Adesão aos exames recomendados pelas diretrizes em crianças e adolescentes com hipertensão arterial

Adesão aos exames recomendados pelas diretrizes em crianças e adolescentes com hipertensão arterial Sobre o artigo  A diretriz de hipertensão arterial pediátrica da American Academy of Pediatrics (AAP), publicada em 2017, recomenda investigação diagnóstica após o diagnóstico de hipertensão em crianças e adolescentes. O objetivo é identificar causas secundárias, detectar lesões de órgãos-alvo e pesquisar comorbidades associadas. Apesar dessas recomendações, a adesão à investigação proposta pelas diretrizes ainda não estava bem estabelecida. O estudo de Nugent e Kaelber avaliou, em uma grande base norte-americana de prontuários eletrônicos, com que frequência crianças e adolescentes diagnosticados com hipertensão realizaram os exames recomendados e como essa prática evoluiu entre 2014 e 2024. Métodos utilizados Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo utilizando dados agregados e desidentificados da rede TriNetX US Research No Date Shift Network, que reúne mais de 87 milhões de pacientes provenientes de 51 organizações de saúde dos Estados Unidos. Foram identificados pacientes entre 1 e 17 anos que tiveram consulta ambulatorial entre 2014 e 2024 e receberam um novo código ICD-10 de hipertensão primária (I10). Crianças e adolescentes com histórico prévio de códigos diagnósticos relacionados à hipertensão foram excluídos. Para avaliar a adesão após a publicação da diretriz da AAP de 2017, os autores analisaram os exames realizados entre 2018 e 2024, considerando procedimentos efetuados nos seis meses seguintes ao primeiro registro diagnóstico de hipertensão, desde que o paciente não tivesse realizado previamente aquele exame. Foram avaliados exames laboratoriais, monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA/ABPM), ecocardiograma e ultrassonografia renal. Também foram realizadas análises de sensibilidade considerando exames realizados anteriormente ao diagnóstico até seis meses depois dele e pacientes com pelo menos três registros diagnósticos de hipertensão. A frequência dos exames foi analisada globalmente e de acordo com as faixas etárias de 1–5 anos e 6–17 anos. Tendências temporais entre 2014 e 2024 foram avaliadas pelo teste de Cochran-Armitage. Resultados Entre 9.695.678 crianças e adolescentes com consultas ambulatoriais entre 2018 e 2024, 49.833 (0,5%) apresentaram um novo registro diagnóstico de hipertensão primária. A idade média foi de 12,1 anos, 38,8% eram do sexo feminino, 50,0% brancos, 23,7% negros e 18,4% hispânicos. A mediana do índice de massa corporal correspondia ao percentil 96,2, indicando uma população com elevada frequência de excesso de peso/obesidade. Entre os pacientes sem investigação diagnóstica prévia, os exames mais realizados nos seis meses posteriores ao primeiro diagnóstico foram: Ecocardiograma: 21,1% Urina tipo I: 19,9% Eletrólitos séricos e creatinina: 17,7% Ultrassonografia renal em crianças de 1–5 anos: 12,2% Perfil lipídico: 8,1% MAPA em pacientes de 6–17 anos: 7,7% Entre os 15.157 pacientes com pelo menos três registros diagnósticos de hipertensão, a realização dos exames foi mais frequente. Ainda assim, a maioria não realizou todos os exames recomendados pelas diretrizes. Na análise temporal entre 2014 e 2024, houve aumento significativo da utilização da MAPA, de 5,7% para 11,9% (P < 0,001), e da avaliação de eletrólitos e creatinina, de 12,0% para 19,5% (P < 0,001). Um achado relevante foi a persistência do ecocardiograma como o exame mais frequentemente solicitado, apesar das mudanças introduzidas pela diretriz de 2017. Discussão O principal achado é a baixa adesão à investigação diagnóstica recomendada para hipertensão pediátrica. Segundo a diretriz da AAP de 2017 apresentada pelos autores, urina tipo I, painel bioquímico e perfil lipídico são recomendados para todos os pacientes pediátricos com hipertensão. A MAPA é indicada para aqueles capazes de tolerar o procedimento; a ultrassonografia renal é recomendada para crianças menores de 6 anos; e o ecocardiograma deve ser realizado quando se considera tratamento farmacológico. Essas recomendações modificaram aspectos da orientação anterior de 2004, que recomendava ecocardiograma e ultrassonografia renal para todos os pacientes pediátricos hipertensos e ainda não recomendava universalmente a MAPA. Apesar da mudança, o ecocardiograma permaneceu como exame mais frequentemente realizado, enquanto a utilização da ultrassonografia renal permaneceu relativamente estável. A utilização da MAPA aproximadamente dobrou durante o período analisado, mas permaneceu abaixo de 12%. A baixa adesão tem implicações clínicas importantes. A ausência da investigação recomendada pode levar à não identificação de hipertensão secundária, que pode constituir a primeira manifestação de uma doença sistêmica e exigir tratamento diferente daquele empregado na hipertensão primária. Por outro lado, a não utilização da MAPA pode resultar em investigação desnecessária de pacientes com hipertensão do avental branco. Os autores destacam possíveis barreiras relacionadas ao acesso aos exames, conhecimento dos profissionais, preferências dos pacientes, cobertura de seguros e custos. Sugerem ainda que futuras diretrizes considerem estratégias específicas de implementação para aumentar a adesão às recomendações na prática clínica. Limitações do estudo A definição de hipertensão foi baseada em códigos ICD-10, e não diretamente nos valores de pressão arterial. Além disso, não havia informação sobre a especialidade do profissional responsável pela solicitação dos exames. Como a hipertensão pediátrica frequentemente não é reconhecida, os autores consideram possível que a prevalência de investigação diagnóstica fosse ainda menor caso a população hipertensa tivesse sido identificada diretamente pelos valores pressóricos. Conclusão A adesão aos exames recomendados pelas diretrizes para crianças e adolescentes com hipertensão permanece baixa, mesmo após a publicação da diretriz da AAP de 2017. Embora tenha ocorrido aumento da utilização da MAPA e da dosagem de eletrólitos e creatinina entre 2014 e 2024, a maioria dos pacientes não realizou a investigação recomendada. Os resultados reforçam a necessidade de identificar e enfrentar barreiras à implementação das diretrizes, especialmente porque uma investigação incompleta pode resultar tanto na perda do diagnóstico de causas secundárias de hipertensão quanto na realização de investigações desnecessárias quando a MAPA não é utilizada para caracterizar adequadamente o fenótipo pressórico. Insights clínicos Quais exames a diretriz de 2017 recomenda para todos os jovens com hipertensão? Urina tipo I, painel bioquímico e perfil lipídico. A investigação complementar varia conforme idade, tolerância à MAPA, história clínica, exame físico e consideração de tratamento farmacológico. A adesão às recomendações foi adequada? Não. A realização dos exames recomendados foi baixa na grande população estudada. Qual foi o exame mais frequentemente realizado após o diagnóstico? O ecocardiograma, realizado em 21,1% dos pacientes sem exame prévio. A MAPA está sendo amplamente utilizada?