Colaborativo Nacional de Melhoria da Qualidade para Reduzir a Fototerapia Abaixo do Limiar Terapêutico na Icterícia Neonatal

Colaborativo Nacional de Melhoria da Qualidade para Reduzir a Fototerapia Abaixo do Limiar Terapêutico na Icterícia Neonatal Sobre o artigo  A fototerapia é uma das intervenções mais frequentes no manejo da hiperbilirrubinemia neonatal. Entretanto, parte dos recém-nascidos recebe tratamento quando a bilirrubina sérica total (BST) ainda se encontra abaixo do limiar recomendado para início da fototerapia. Essa prática, denominada fototerapia subthreshold ou fototerapia abaixo do limiar terapêutico, pode ser utilizada com a intenção de evitar elevação adicional da bilirrubina e possíveis reinternações. O problema é que também resulta no tratamento de recém-nascidos com níveis de bilirrubina considerados seguros, caracterizando potencial cuidado de baixo valor. Além disso, a fototerapia não é uma intervenção completamente isenta de consequências. O artigo destaca potenciais repercussões relacionadas à exposição desnecessária ao tratamento, ao aleitamento, à interação familiar e à utilização de recursos de saúde. Em agosto de 2022, a American Academy of Pediatrics (AAP) publicou uma nova diretriz para manejo da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com idade gestacional ≥35 semanas, elevando moderadamente os limiares para tratamento. Nesse contexto foi criado o LIGHT — Learning and Implementing Guidelines for Hyperbilirubinemia Treatment, um grande colaborativo de melhoria da qualidade apoiado pela AAP. O objetivo principal foi reduzir a proporção de fototerapias hospitalares iniciadas abaixo do limiar recomendado para ≤10% de todos os episódios de fototerapia em 12 meses. Métodos utilizados O LIGHT envolveu inicialmente 146 hospitais da América do Norte. Foram avaliados recém-nascidos: com idade gestacional ≥35 semanas; submetidos à fototerapia hospitalar; com fototerapia iniciada até 14 dias de vida; durante a internação do nascimento ou em uma reinternação. O período basal compreendeu fevereiro de 2022 a janeiro de 2023. Os seis meses posteriores à publicação da nova diretriz da AAP foram considerados período de washout. A intervenção propriamente dita ocorreu entre fevereiro de 2023 e janeiro de 2024. A fototerapia abaixo do limiar foi definida como início do tratamento com BST ≥0,3 mg/dL abaixo do limiar de fototerapia aplicável ao paciente, considerando a diretriz da AAP vigente naquele período. A estratégia de melhoria da qualidade foi multifatorial e incluiu coaching em qualidade, ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA), webinars educacionais, algoritmos clínicos, ferramentas incorporáveis ao prontuário eletrônico, recomendações para conjuntos de prescrições, modelos de documentação e recursos para comunicação com profissionais e famílias. Também foram desenvolvidas estratégias específicas para algumas das barreiras identificadas durante o projeto, principalmente dificuldade de acompanhamento do recém-nascido em finais de semana e feriados, comunicação com profissionais que desejavam internar pacientes para fototerapia abaixo do limiar e questões relacionadas à documentação de internações destinadas apenas à observação. O desfecho primário foi a proporção de episódios de fototerapia iniciados abaixo do limiar entre todos os episódios de fototerapia hospitalar. Como medidas de equilíbrio de segurança, foram avaliados, entre outros parâmetros, BST máxima >25 mg/dL, alcance do limiar para escalonamento do cuidado, reinício da fototerapia ou reinternação, duração da internação e duração aproximada da fototerapia. A análise principal utilizou série temporal interrompida, além de controle estatístico de processo para as medidas de equilíbrio. Resultados A análise final incluiu 119 hospitais e 33.384 episódios de fototerapia, sendo: 20.018 no período basal e 13.366 no período de intervenção. A proporção de episódios de fototerapia iniciados abaixo do limiar caiu de 48,2% no período anterior à nova diretriz para 41,1% nos últimos seis meses da intervenção. A análise de série temporal interrompida mostrou mudança significativa na inclinação da tendência, indicando redução progressiva da utilização de fototerapia abaixo do limiar durante a intervenção. Entre os casos tratados abaixo do limiar, a distância entre a BST no início da fototerapia e o limiar recomendado também diminuiu. A mediana passou de 1,57 mg/dL abaixo do limiar para 1,13 mg/dL abaixo do limiar. Nos 91 hospitais que registraram todos os episódios elegíveis, houve ainda uma redução relativa de aproximadamente 33% no número global de episódios de fototerapia, passando de mediana de 12 para 8 episódios por hospital/mês. Algumas medidas de segurança apresentaram aumentos modestos. A proporção de episódios com BST >25 mg/dL aumentou de 0,87% para 2,12%, enquanto os episódios que atingiram o limiar para escalonamento do cuidado aumentaram de 5,73% para 6,32%. Não houve aumento estatisticamente significativo dos episódios com BST máxima >30 mg/dL ou >35 mg/dL. A transfusão de troca aumentou de 0,26% para 0,37%, diferença que não alcançou significância estatística (P=0,07). Também não foram observadas mudanças na duração da fototerapia ou nas reinternações/reinício do tratamento. Discussão O LIGHT produziu uma redução relativa de 14,7% na proporção de episódios de fototerapia iniciados abaixo do limiar, porém não atingiu sua meta principal de reduzir essa prática para ≤10% das fototerapias hospitalares. Um achado importante foi a elevada frequência basal de fototerapia abaixo do limiar, demonstrando que o tratamento antecipado da hiperbilirrubinemia permanecia comum mesmo em uma ampla amostra de hospitais. Os autores apontam diferentes fatores que podem explicar a persistência dessa prática: dificuldade para garantir acompanhamento ambulatorial oportuno, preocupação dos profissionais com hiperbilirrubinemia grave, desejo de evitar reinternações e receio histórico relacionado ao kernicterus. O artigo reconhece, entretanto, que existem situações nas quais a fototerapia abaixo do limiar pode ser clinicamente considerada. A própria diretriz da AAP de 2022 admite essa possibilidade quando a BST está 0,1 a 1,9 mg/dL abaixo do limiar, dependendo do contexto clínico. Assim, a mensagem não é eliminar indiscriminadamente toda fototerapia abaixo do limiar. A decisão deve ser individualizada, especialmente quando não é possível garantir acompanhamento próximo da bilirrubina após a alta. Outro resultado relevante foi a redução de aproximadamente um terço no volume global de fototerapia. Os autores consideram que esse fenômeno provavelmente está relacionado, em parte, aos limiares terapêuticos mais elevados introduzidos pela diretriz da AAP de 2022. Do ponto de vista de segurança, embora tenham ocorrido aumentos modestos na proporção de BST >25 mg/dL e de casos que atingiram o limiar de escalonamento, eventos de hiperbilirrubinemia muito grave permaneceram incomuns. Entre as limitações estão o curto período basal para análise de série temporal interrompida, ausência de dados sobre fototerapia domiciliar, impossibilidade de calcular taxas em relação ao número total de nascimentos e heterogeneidade das intervenções