Uma Colaboração Nacional de Melhoria da Qualidade para Reduzir a Fototerapia em Casos de Icterícia Abaixo do Limiar de Indicação Sobre o artigo A fototerapia é uma das intervenções mais utilizadas no manejo da hiperbilirrubinemia neonatal. Entretanto, uma parcela relevante dos recém-nascidos recebe tratamento quando a bilirrubina sérica total (BST) ainda está abaixo do limiar recomendado para início da fototerapia. Essa prática, denominada fototerapia subthreshold ou fototerapia abaixo do limiar terapêutico, pode ser utilizada com a intenção de evitar elevação posterior da bilirrubina ou readmissão hospitalar. Entretanto, implica tratamento de níveis de bilirrubina considerados seguros e pode aumentar a exposição desnecessária à fototerapia e seus potenciais efeitos adversos. Em paralelo à publicação, em 2022, da nova diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) para hiperbilirrubinemia neonatal — que elevou moderadamente os limiares para tratamento — foi criada a colaboração LIGHT (Learning and Implementing Guidelines for Hyperbilirubinemia Treatment). O objetivo principal foi reduzir, durante 12 meses, a proporção de episódios hospitalares de fototerapia iniciados abaixo do limiar recomendado para ≤10% de todos os episódios de fototerapia em recém-nascidos com idade gestacional ≥35 semanas. Métodos utilizados A LIGHT foi uma iniciativa multicêntrica de melhoria da qualidade patrocinada pela rede Pediatric Acute and Critical Care da AAP. Participaram inicialmente 146 hospitais da América do Norte. A análise final incluiu 119 instituições que forneceram pelo menos 9 meses de dados tanto no período basal quanto no período de intervenção. Foram avaliados recém-nascidos: com idade gestacional ao nascimento ≥35 semanas; submetidos à fototerapia hospitalar; com início da fototerapia até 14 dias de vida; tratados tanto durante a internação do nascimento quanto em uma readmissão. O estudo compreendeu um período basal retrospectivo e um período de intervenção. O período basal incluiu fevereiro de 2022 a janeiro de 2023, sendo os seis primeiros meses anteriores à nova diretriz da AAP e os seis meses seguintes considerados período de washout. A intervenção LIGHT ocorreu entre fevereiro de 2023 e janeiro de 2024. A fototerapia abaixo do limiar foi definida como aquela iniciada com BST ≥0,3 mg/dL abaixo do limiar de tratamento aplicável ao paciente segundo a diretriz da AAP vigente no momento do atendimento. A intervenção foi multifatorial e incluiu treinamento em melhoria da qualidade, reuniões de coaching, ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA), webinars educacionais, algoritmos clínicos, ferramentas para prontuário eletrônico, conjuntos de ordens, modelos de documentação e materiais para comunicação com profissionais e famílias. Foram monitoradas como medidas de segurança: BST máxima >25 mg/dL, alcance do limiar para escalonamento do cuidado, reinício da fototerapia ou readmissão em até quatro dias, tempo de internação e duração aproximada da fototerapia. O desfecho principal e os desfechos secundários foram avaliados por análise de série temporal interrompida, enquanto as medidas de equilíbrio/segurança foram avaliadas por controle estatístico de processo. Resultados A análise final compreendeu 33.384 episódios de fototerapia, sendo: 20.018 no período basal; 13.366 no período de intervenção. A proporção de episódios de fototerapia iniciados abaixo do limiar terapêutico diminuiu de uma mediana de 48,2% no período anterior à publicação da diretriz para 41,1% nos últimos seis meses da intervenção. A série temporal interrompida demonstrou mudança significativa na inclinação de −1,21%, com IC95% de −2,06% a −0,35%. A colaboração LIGHT correspondeu a uma redução relativa de 14,7% na proporção de episódios iniciados abaixo do limiar. Apesar da melhora, o objetivo principal de reduzir essa prática para ≤10% dos episódios de fototerapia não foi atingido. Outro achado relevante foi que, entre os casos tratados abaixo do limiar, a distância entre a BST de início da fototerapia e o limiar recomendado diminuiu. A mediana passou de 1,57 mg/dL abaixo do limiar antes da nova diretriz para 1,13 mg/dL abaixo do limiar nos últimos seis meses da intervenção. Entre os 91 hospitais que registraram todos os episódios elegíveis, houve uma redução relativa de 33% no uso global de fototerapia, passando de uma mediana de 12 para 8 episódios por hospital/mês. Durante o período de intervenção, os recém-nascidos submetidos à fototerapia apresentaram maior frequência de readmissão (33,7% versus 27,1%), maior idade no início do tratamento e níveis mais elevados de BST. A preocupação com hemólise também foi mais frequente. Resultados de segurança A proporção de episódios com BST >25 mg/dL aumentou modestamente de 0,87% para 2,12%. Os episódios que atingiram o limiar para escalonamento do cuidado aumentaram de 5,73% para 6,32%. Entretanto, não houve aumento estatisticamente significativo de episódios com BST máxima >30 mg/dL ou >35 mg/dL. As transfusões de troca aumentaram proporcionalmente de 0,26% para 0,37%, diferença que não atingiu significância estatística (P=0,07). Também não foram observadas mudanças relevantes na duração da fototerapia, nas readmissões/reinício do tratamento ou no tempo de internação. Discussão A colaboração LIGHT mostrou que uma estratégia nacional e multifatorial de melhoria da qualidade consegue reduzir a fototerapia iniciada abaixo dos limiares recomendados, mas a magnitude da redução foi limitada. Mesmo após a intervenção, aproximadamente quatro em cada dez episódios de fototerapia continuavam sendo iniciados abaixo do limiar terapêutico. Os autores destacam possíveis explicações para a persistência dessa prática, incluindo dificuldade para garantir acompanhamento ambulatorial oportuno, especialmente em finais de semana e feriados; receio de hiperbilirrubinemia grave; tentativa de prevenir readmissões; dificuldade na avaliação dos fatores de risco e resistência dos profissionais em permitir que a BST ultrapasse determinados valores. A fototerapia abaixo do limiar pode efetivamente evitar algumas readmissões, porém às custas do tratamento de muitos recém-nascidos que não necessitariam da intervenção. O artigo destaca que, em lactentes de baixo risco, estudos prévios encontraram número necessário para tratar de até 60 recém-nascidos para prevenir uma readmissão. Os autores reconhecem, contudo, que existem situações clínicas nas quais iniciar fototerapia antes do limiar pode ser justificável. A própria diretriz da AAP de 2022 admite considerar tratamento quando a BST se encontra 0,1 a 1,9 mg/dL abaixo do limiar, dependendo do contexto. Assim, a decisão não deve ser interpretada como uma proibição absoluta da fototerapia abaixo do limiar. Ela deve ser individualizada, particularmente quando não é possível garantir seguimento próximo da bilirrubina após a alta. Outro resultado importante foi a redução de 33% no