Uma vez afetada, melhor preparada: manejo da gestação subsequente após trombocitopenia aloimune neonatal

Uma vez afetada, melhor preparada: manejo da gestação subsequente após trombocitopenia aloimune neonatal Sobre o artigo  A trombocitopenia aloimune neonatal (NAIT), também denominada trombocitopenia aloimune fetal e neonatal, é uma condição decorrente da incompatibilidade materno-fetal para antígenos plaquetários humanos (HPA). A sensibilização materna leva à formação de anticorpos IgG contra antígenos presentes nas plaquetas fetais, que atravessam a placenta e promovem sua destruição. A NAIT ocorre em aproximadamente 1 a cada 1.000 nascidos vivos e constitui a causa mais comum de trombocitopenia grave e hemorragia intracraniana (HIC) em fetos e recém-nascidos. Diferentemente da doença Rh, a sensibilização pode ocorrer já na primeira gestação. O HPA-1a é o antígeno mais frequentemente implicado, seguido por HPA-5b, HPA-1b e HPA-15. O artigo apresenta o caso de uma mulher de 31 anos cujo primeiro filho desenvolveu petéquias e trombocitopenia grave, com contagem plaquetária inferior a 10.000/µL logo após o nascimento. O recém-nascido foi tratado com transfusão de plaquetas e imunoglobulina intravenosa (IVIG), sem evidência de HIC à ultrassonografia cerebral. A investigação familiar demonstrou pai homozigoto para HPA-1a, mãe sem HPA-1a e presença materna de anticorpos anti-HPA-1a. Dessa forma, todos os descendentes do casal herdariam o antígeno incompatível e estariam sob risco de NAIT em gestações subsequentes. Métodos utilizados O artigo descreve o acompanhamento de uma gestação subsequente após NAIT confirmada por investigação parental. A gestante iniciou IVIG na dose de 2 g/kg semanalmente a partir de 20 semanas. Com 32 semanas, foi acrescentada prednisona 0,5 mg/kg/dia. No terceiro trimestre, foram realizados exames fetais semanais, incluindo ultrassonografia cerebral fetal para rastreamento de HIC. O manejo foi multidisciplinar, envolvendo Medicina Materno-Fetal, Hematologia e Neonatologia. Antes do parto, o banco de sangue reservou plaquetas HPA-1a negativas para eventual necessidade de transfusão neonatal. Considerando o risco de trombocitopenia neonatal, trauma do parto e HIC, foi programada cesariana com 37 semanas de gestação. O artigo também apresenta um algoritmo de estratificação de risco para gestações subsequentes, classificando-as em baixo, moderado e alto risco conforme história neonatal, presença de anticorpos maternos, incompatibilidade plaquetária parental e antecedente de HIC fetal ou neonatal. Resultados O recém-nascido foi uma menina com 3.345 g, Apgar 8/8 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. A contagem inicial de plaquetas foi 280.000/µL, sem petéquias ao exame físico. Durante a internação, as plaquetas permaneceram entre 211.000 e 271.000/µL, sem desenvolvimento de trombocitopenia significativa. Por volta de cinco minutos de vida, a recém-nascida apresentou aumento do trabalho respiratório, cianose e saturação de oxigênio de 75%, sendo iniciada pressão positiva contínua nas vias aéreas e indicada internação em UTI neonatal. No terceiro dia já não necessitava de suporte respiratório e recebeu alta em boas condições aos 10 dias de vida. Do ponto de vista materno, a cesariana foi complicada por hemorragia relacionada a grandes seios venosos e atonia uterina. A perda sanguínea estimada foi de 2.000 mL, com necessidade de uterotônicos, ácido tranexâmico, suporte vasopressor intraoperatório e transfusão de uma unidade de concentrado de hemácias. A evolução posterior foi favorável. Outro achado relevante foi uma sorologia materna positiva para anticorpo treponêmico no momento do parto, acompanhada de RPR negativo. Diante do uso de IVIG, considerou-se provável transferência passiva de anticorpos e resultado falso-positivo. A equipe neonatal optou por não tratar o recém-nascido, e a repetição da sorologia materna um mês após a suspensão da IVIG foi negativa. Discussão A gravidade da NAIT está particularmente relacionada ao risco de hemorragia intracraniana. Segundo o artigo, a HIC ocorre em aproximadamente 10% a 20% dos neonatos afetados, sendo que cerca de 75% desses eventos acontecem ainda intraútero. Quando o pai é heterozigoto para o HPA incompatível, existe 50% de probabilidade de o feto herdar o alelo. Entretanto, na presença de homozigose paterna para o HPA incompatível associada à sensibilização materna, todos os fetos de gestações subsequentes herdarão o antígeno implicado e estarão sob risco de desenvolver NAIT. Após um caso suspeito, recomenda-se investigação dos antígenos plaquetários de ambos os pais. Nos casos de heterozigose paterna, a genotipagem fetal pode ser realizada em laboratórios selecionados por DNA fetal livre circulante, embora o método ainda tenha disponibilidade e validação limitadas. Quando necessário diagnóstico invasivo, o artigo indica preferência pela amniocentese em relação à biópsia de vilo corial, pois esta última pode exacerbar a resposta imunológica materna. O tratamento antenatal deve ser estratificado de acordo com o risco, especialmente pela ocorrência ou não de HIC em gestação anterior e pela idade gestacional em que essa complicação ocorreu. A IVIG pode ser iniciada entre 12 e 20 semanas, em doses de 1–2 g/kg/semana, enquanto a prednisona pode ser acrescentada entre 20 e 32 semanas, em doses de 0,5–1 mg/kg/dia. Nas pacientes tratadas cronicamente com prednisona, o artigo destaca a necessidade de rastreamento para diabetes gestacional e recomenda suplementação de cálcio e vitamina D para prevenção de osteoporose. A ultrassonografia fetal é utilizada durante a gestação para investigação de HIC. Em casos conhecidos de NAIT, o artigo descreve como recomendação usual a cesariana entre 37 e 38 semanas, visando reduzir trauma de nascimento e risco de HIC. Para pacientes que desejam parto vaginal e aceitam seus riscos, pode-se considerar amostragem de sangue fetal após 32 semanas. Fetos com contagem plaquetária superior a 100.000/µL podem ser considerados candidatos ao parto vaginal, embora a própria coleta fetal apresente risco de complicações graves de até 8%. Outro ponto clínico importante é que a IVIG pode produzir resultados falso-positivos em testes sorológicos, devido à transferência passiva de anticorpos presentes nas preparações de imunoglobulina. Foram relatados resultados falso-positivos para sífilis, hepatite B, HIV, anticorpos contra grupos sanguíneos e autoanticorpos. Por isso, resultados sorológicos positivos após IVIG devem ser interpretados cuidadosamente para evitar intervenções neonatais desnecessárias. Esses anticorpos frequentemente deixam de ser detectáveis após duas a quatro semanas. Conclusão A história de NAIT em uma gestação anterior exige planejamento pré-concepcional e manejo especializado das gestações subsequentes. A investigação dos antígenos HPA maternos e paternos permite estimar o risco fetal, enquanto a presença de HIC prévia é um dos principais elementos utilizados para definir a intensidade e o momento de início da profilaxia antenatal.