Glomerulonefrite pós-estreptocócica pediátrica: estudo

Glomerulonefrite pós-estreptocócica pediátrica: estudo sul-africano associa infecção cutânea a complicações graves e falência renal A glomerulonefrite pós-estreptocócica pediátrica associou-se a infecções de pele em 55% dos casos e resultou em evolução para falência renal em 5% das crianças atendidas em um hospital público da África do Sul. Os achados demonstram que, em locais com menor nível socioeconômico e restrição de acesso a água encanada, a piodermite desempenha papel central no surgimento de quadros graves e de glomerulonefrite rapidamente progressiva. A infecção cutânea foi a origem identificada do estreptococo em 55% (55/100) das crianças admitidas com glomerulonefrite pós-estreptocócica (GAPE). Em uma amostra de 100 pacientes, 10% (10/100) apresentaram convulsões hipertensivas no momento do diagnóstico inicial. Todos os 94 pacientes testados para sorologia antistreptocócica (94/94; 100%) apresentaram níveis elevados de anti-DNase-B, contra 85% (80/94) com títulos de ASOT elevados. Dentre os 11 pacientes submetidos à biópsia renal, 64% (7/11) apresentaram glomerulonefrite crescente, com acometimento celular ou fibroso em mais de 50% dos glomérulos. A evolução para falência renal ocorreu em 5% (5/100) das crianças acompanhadas, todas pertencentes ao grupo com glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN). Sobre o artigo Título original: A 6-year review of acute post-streptococcal glomerulonephritis at a public children’s hospital in Cape Town, South Africa Autores: Khadija Abugrain, Mignon McCulloch, Rudzani Muloiwa et al. Revista: Pediatric Nephrology (2024) Ano: 2024 (publicado online em 3 de janeiro de 2024) Tipo de estudo: Estudo observacional retrospectivo descritivo DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-023-06247-8 Objetivo Descrever a ocorrência, características clínicas, achados laboratoriais, manejo e desfechos da glomerulonefrite pós-estreptocócica (GAPE) em crianças com menos de 14 anos admitidas em um hospital infantil terciário na Cidade do Cabo, África do Sul, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2020. Métodos Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo conduzido no Red Cross War Memorial Children's Hospital (RCWMCH), localizado na Cidade do Cabo, África do Sul. Foram identificados 161 casos com códigos de alta da CID-10 para síndrome nefrítica aguda, dos quais 100 preencheram os critérios de inclusão: presença de pelo menos dois sinais clínicos de síndrome nefrítica aguda (hematúria, edema, oligúria e hipertensão), associados a nível reduzido de C3 sérico ou evidência clínica/sorológica de infecção estreptocócica recente ou atual. A população de referência incluiu a média de crianças com 14 anos ou menos das quatro regiões de saúde que encaminham pacientes para o hospital, utilizando dados do Censo de 2011 da Cidade do Cabo para o cálculo da incidência anual. A sorologia foi mensurada via nefelometria a laser (ASOT e anti-DNase-B). A biópsia renal foi indicada nos casos com apresentação de glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) ou apresentação nefrótica-nefrítica. O que o estudo mostrou sobre glomerulonefrite pós-estreptocócica pediátrica A incidência média populacional calculada para a GAPE foi de 3,2 por 100.000 crianças menores de 14 anos. Subúrbios socioeconomicamente desfavorecidos e com menor acesso a água encanada no domicílio registraram incidências mais elevadas, variando até 8,5 por 100.000 em Nyanga e 8,1 por 100.000 em Gugulethu. Entre as 100 crianças incluídas (idade média de 7,7 anos; desvio padrão 3,03; razão masculino:feminino de 1,8:1): Foco infeccioso inicial: Infecção cutânea esteve presente em 55% (55/100) dos casos, infecção de garganta em 23% (23/100), infecção mista (pele e garganta) em 10% (10/100) e nenhum fonte identificada em 12% (12/100). Das 55 crianças com infecção de pele, 18% (10/55) trataram escabiose impetiginizada e 5% (3/55) tinea corporis com impetigo secundário. Quadro clínico: Hematúria ocorreu em 99% (99/100), edema em 87% (87/100), oligúria em 31% (31/100), anúria em 1% (1/100), hipertensão estágio 2 em 75% (75/100) e encefalopatia hipertensiva em 10% (10/100). Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES) foi confirmada por imagem em 8% (8/100). Proteinúria em faixa nefrótica ocorreu em 49% (49/100). Sorologia e Complemento: C3 sérico encontrava-se reduzido em 93,5% (86/92) dos testados. Todos os 94 pacientes testados para anti-DNase-B (100%; 94/94) apresentaram níveis elevados (>75 IU/ml>75\text{ IU/ml}>75 IU/ml), enquanto 85% (80/94) apresentaram ASOT elevado. Cinco crianças apresentaram redução concomitante de C3 e C4. Biópsia Renal: Realizada em 11 crianças. Todas demonstraram glomerulonefrite proliferativa exsudativa difusa, depósitos de C3/IgG e IgM à imunofluorescência e depósitos subepiteliais em "corcova" (humps) à microscopia eletrônica. Sete dessas biópsias (64%; 7/11) confirmaram glomerulonefrite crescente. Manejo e Tratamento: Furosemida foi administrada em 92% (92/100) e amlodipina em 62% (62/100). Oito pacientes (8/100; 8%) necessitaram de UTI pediátrica (seis por convulsões hipertensivas recorrentes e dois por insuficiência cardíaca congestiva/edema pulmonar). Dos 10 pacientes tratados como RPGN (por nefrite grave, oligúria e creatinina em elevação), quatro responderam a pulsoterapia com metilprednisolona (10 mg/kg10\text{ mg/kg}10 mg/kg) e seis necessitaram de adição de ciclofosfamida. Evolução: Não ocorreram mortes na fase aguda ou no segmento. Sessenta e duas crianças (62%) apresentaram recuperação confirmada da nefrite ativa e 29 receberam alta presumindo-se recuperação por ausência de retorno ambulatorial. Cinco pacientes (5%) progrediram para falência renal, todos do grupo com RPGN com crescente. Conclusão dos autores A GAPE na infância continua a ser um problema de saúde pública importante na África do Sul, ocorrendo mais comumente após infecções de pele do que de garganta. Apesar de um curso complicado em algumas crianças, o desfecho é favorável na maioria, exceto naquelas com glomerulonefrite crescente que evoluíram em sua maioria para falência renal. O que muda na prática A identificação de creatinina sérica elevada em pacientes com edema e hematúria atua como sinal de alerta para apresentações graves como a glomerulonefrite rapidamente progressiva, justificando encaminhamento a centros terciários. A solicitação do teste de anti-DNase-B, além do ASOT tradicional, aumenta a sensibilidade no diagnóstico de infecções prévias por estreptococo em cenários onde a piodermite é prevalente. Recomenda-se a realização de consulta de retorno aos 6 meses/6 semanas para aferição de pressão arterial, função renal, complemento e EAS, utilizando folhetos orientativos no momento da alta para reforçar a adesão ao acompanhamento. Limitações Desenho estudo retrospectivo e realizado em centro único. Pressuposição de infecção estreptocócica prévia com base apenas na história clínica de dor de garganta ou lesões de impetigo em pacientes que não realizaram sorologia. Acompanhamento ambulatorial inadequado, com perda de seguimento em cerca de um terço da coorte e