Hiperbilirrubinemia neonatal: o que mudou com a AAP 2022 | 42º CBP Triagem precoce, novos limiares de fototerapia e seguimento após a alta para recém-nascidos com 35 semanas ou mais. Por Dra. Gabriela Paladino (CRM 521311174), Dra. Carolina Paixão (CRM 521217984) e equipe NeoPed HUB Cobertura do 42º Congresso Brasileiro de Pediatria, em Belo Horizonte, em 14 de outubro de 2026. Conferência "Abordagem da hiperbilirrubinemia neonatal: um guia atualizado", com Claudia Rodrigues de Souza Maia (RN) e Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ). Em resumo: a conferência comparou as diretrizes da AAP de 2004 e 2022 e da SBP de 2021 para recém-nascidos com 35 semanas ou mais. A AAP 2022 elevou os limiares de fototerapia para reduzir intervenções desnecessárias. A mensagem central foi equilibrar a prevenção da neurotoxicidade com menos internações e menos separação da família, com triagem objetiva por bilirrubina transcutânea e retorno após a alta definido pela distância até o limiar. Por que a AAP mudou a diretriz em 2022? A hiperbilirrubinemia indireta afeta mais de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros no mundo, e o kernicterus continua sendo um desafio de saúde pública. A diretriz de 2004 adotava limiares mais baixos para iniciar a fototerapia. A revisão de 2022 elevou esses limiares para reduzir o sobretratamento. A mudança veio da reavaliação dos riscos da própria fototerapia, entre eles um discreto aumento no risco de epilepsia infantil, e da necessidade de evitar internações prolongadas e separação familiar. A aula também lembrou que triagem precoce, fototerapia e acompanhamento após a alta são amplamente recomendados, mas ainda são aplicados de forma desigual entre países de alta e de média ou baixa renda. Como fazer a triagem nas primeiras horas de vida? Para filhos de mães tipo O, Rh negativo ou com Coombs indireto positivo, a coleta de sangue de cordão para ABO/Rh e Coombs direto ao nascer é obrigatória. Com Coombs indireto materno positivo, a atenção vai para bilirrubina total acima de 4 mg/dL e/ou hemoglobina abaixo de 12 g/dL. O desempenho da bilirrubina transcutânea (BTc) na 6ª hora de vida foi um dos destaques: BTc abaixo de 3,0 mg/dL tem valor preditivo negativo de 98% para descartar a necessidade de fototerapia nas primeiras 24 horas. BTc a partir de 5,3 mg/dL tem valor preditivo positivo de 85% para a necessidade de tratamento precoce. O resultado deve ser integrado à tipagem ABO/Rh e ao teste de antiglobulina direto (TAD) para estratificar o risco de hemólise. Entre 24 e 48 horas de vida, ou antes da alta, a triagem deve ser universal, com BTc ou bilirrubina sérica total (BST). A dosagem sérica confirma o resultado quando a BTc é igual ou maior que 15 mg/dL ou está a menos de 3 mg/dL do limiar. Quando a icterícia é patológica? Icterícia visível antes de 24 horas sugere causa patológica, frequentemente hemolítica, e exige mensuração imediata. Aumento da BST igual ou maior que 5 mg/dL por dia, ou incremento acima de 0,3 mg/dL por hora nas primeiras 24 horas e acima de 0,2 mg/dL por hora depois disso, sugere hemólise e pede confirmação laboratorial. A inspeção visual isolada não é confiável para quantificar a bilirrubina. Durante a internação, a avaliação clínica deve ser feita a cada 12 horas e complementada por BTc ou BST. A BST deve considerar a bilirrubina total, sem subtrair a fração direta. Se a fração direta ou conjugada passar de 50% da BST em hiperbilirrubinemia grave, a orientação é consultar um especialista. Recém-nascido com menos de 24 horas e BST no limiar requer investigação de hemólise. Quais fatores de risco mudam o limiar de fototerapia? A AAP 2022 separa dois grupos de fatores. Risco de hiperbilirrubinemia progressiva: idade gestacional abaixo de 40 semanas, doença hemolítica isoimune ou enzimática, icterícia nas primeiras 24 horas, cefalo-hematoma ou equimoses extensas, irmão que precisou de fototerapia e aleitamento exclusivo com amamentação ineficaz. Fatores de risco de neurotoxicidade, que rebaixam o limiar: idade gestacional abaixo de 38 semanas, albumina abaixo de 3,0 g/dL, doença hemolítica isoimune (TAD positivo), deficiência de G6PD, sepse grave e instabilidade clínica recente. Os limiares seguem as curvas da AAP 2022 por idade gestacional (de 35 a 40 semanas ou mais) e horas de vida, com categorias sem e com fatores de risco de neurotoxicidade. As calculadoras por idade gestacional ajudam a aplicar as curvas na rotina. Quando indicar exsanguineotransfusão e IVIG? Pela AAP 2022, a exsanguineotransfusão (EST) é imediata se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda (hipertonia, opistótono, retrocolo, choro estridente, letargia grave) ou se a BST estiver 5 mg/dL ou mais acima do limiar. Com a BST a até 2 mg/dL do limiar de EST, a conduta é escalar o cuidado: UTI neonatal, fototerapia 360° e IVIG se o TAD for positivo. Pela AAP 2004 e pela SBP 2021, a indicação de EST se baseia na BST por idade e grupo de risco. Considera-se falha da fototerapia quando a BST continua subindo após 2 a 6 horas de fototerapia intensiva, e a relação bilirrubina/albumina serve de apoio: B/A de 8,0 ou mais sem fatores de risco e de 6,8 ou mais no alto risco. Na doença hemolítica isoimune, a IVIG de 0,5 a 1,0 g/kg está indicada quando a bilirrubina sobe apesar da fototerapia ou está a 2 a 3 mg/dL do limiar de EST. Como garantir uma fototerapia eficaz? A irradiância deve ser medida com radiômetro em cinco pontos (centro e quatro cantos), com média efetiva acima de 30 µW/cm²/nm para garantir fototerapia intensiva. Abaixo disso, vale ajustar o posicionamento do aparelho. Recém-nascidos a termo (37 semanas ou mais): a queda da bilirrubina é semelhante com a fototerapia intermitente e a contínua, e o regime intermitente favorece a amamentação e o vínculo. Abaixo de 37 semanas e nos casos graves ou hemolíticos: fototerapia contínua e intensiva, sem interrupções prolongadas. A qualidade dessa evidência é baixa ou muito baixa. O regime intermitente é uma alternativa humanizada para casos selecionados, sem gravidade. Quando suspender a fototerapia e como lidar com o rebote? Referência Critério de
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