Desfechos neurodesenvolvimentais de crianças nascidas extremamente prematuras entre 22 e 26 semanas de idade gestacional

Desfechos neurodesenvolvimentais de crianças nascidas extremamente prematuras entre 22 e 26 semanas de idade gestacional Sobre o artigo  A sobrevida de recém-nascidos extremamente prematuros (EPT), especialmente aqueles nascidos entre 22 e 26 semanas, aumentou nas últimas décadas em decorrência da intensificação do manejo perinatal e neonatal. Entretanto, permanece a questão de saber se esse aumento da sobrevida foi acompanhado por melhora proporcional do neurodesenvolvimento. Na Suécia, uma diretriz nacional passou a recomendar intervenção perinatal ativa a partir de 22 semanas de gestação, paralelamente à implantação de um programa estruturado de seguimento neurodesenvolvimental. O estudo de Ådén e colaboradores comparou duas coortes nacionais de crianças nascidas com 22–26 semanas: uma entre 2004–2007 e outra entre 2014–2016. Os autores partiram da hipótese de que os avanços da assistência neonatal e a maior sobrevida observada na coorte mais recente estariam associados a melhores resultados neurodesenvolvimentais aos 2–2,5 anos de idade corrigida. O estudo também investigou fatores perinatais e sociodemográficos relacionados ao comprometimento neurodesenvolvimental. Métodos utilizados Estudo populacional baseado em duas coortes nacionais suecas de nascimentos entre 22 e 26 semanas de idade gestacional. Foram comparados: Coorte 1: nascimentos entre abril de 2004 e março de 2007, com 705 nascidos vivos. Coorte 2: nascimentos entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016, com 901 nascidos vivos. Total: 1.606 nascidos vivos. Entre 1.188 sobreviventes elegíveis, 1.062 crianças (89,3%) foram avaliadas aos 2–2,5 anos. A idade gestacional média da população avaliada foi de 24,8 semanas e 54,9% eram do sexo masculino. O acompanhamento utilizou protocolo semelhante entre as coortes, incluindo avaliação médica, psicológica e fisioterapêutica, além de investigação de paralisia cerebral, visão, audição, fala e desenvolvimento global. O desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor foi avaliado, quando disponível, pelas Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (Bayley III). O desfecho primário foi o comprometimento neurodesenvolvimental (NDI). A classificação considerou alterações cognitivas, de linguagem ou motoras, paralisia cerebral, deficiência visual e deficiência auditiva. Para crianças sem avaliação pelo Bayley III, foram utilizadas informações clínicas estruturadas, incluindo atraso global do desenvolvimento e atraso da fala. Os autores classificaram os déficits como ausentes, leves, moderados ou graves. Para o Bayley III, os resultados foram comparados principalmente com um grupo sueco de crianças nascidas a termo. A análise estatística utilizou regressão logística com ajuste para idade gestacional, sexo, gestação múltipla, dias de ventilação mecânica, idade corrigida na avaliação pelo Bayley, escolaridade materna, país de nascimento materno e região de saúde. Também foi desenvolvido um índice de risco neonatal, baseado no risco estimado de morte neonatal a partir dos fatores perinatais presentes ao nascimento, com o objetivo de avaliar se a maior sobrevida de recém-nascidos de maior risco poderia explicar os resultados neurocognitivos da coorte mais recente. Resultados A prevalência de NDI moderado ou grave segundo a idade gestacional, comparando respectivamente as coortes 2004–2007 e 2014–2016, foi: 22 semanas: 60% versus 52% 23 semanas: 51% versus 51% 24 semanas: 34% versus 42% 25 semanas: 27% versus 32% 26 semanas: 17% versus 24% Na análise global, 27% das crianças da Coorte 1 e 35% da Coorte 2 apresentaram NDI moderado ou grave. Apesar da diferença absoluta, ela não permaneceu estatisticamente significativa após o ajuste para potenciais fatores de confusão. Um achado particularmente relevante surgiu quando a análise foi restrita às crianças avaliadas pelo Bayley III. Foram 724 crianças, sendo 398–399 avaliadas no domínio cognitivo na Coorte 1 e 324 na Coorte 2. Desenvolvimento cognitivo Os escores cognitivos médios foram semelhantes entre as coortes: 94 versus 94. Entretanto, comprometimento cognitivo moderado ou grave ocorreu em: 11,3% na Coorte 1 versus 21,6% na Coorte 2. Após ajuste, as crianças da coorte mais recente permaneceram com maior chance de comprometimento cognitivo moderado/grave (OR ajustado 1,8; IC95% 1,1–3,4). Desenvolvimento da linguagem A diferença foi ainda mais expressiva para linguagem. O escore médio foi: 99 na Coorte 1 versus 87 na Coorte 2. Comprometimento moderado ou grave da linguagem ocorreu em: 16,1% versus 40,9%. A associação persistiu após ajuste (OR ajustado 2,4; IC95% 1,4–4,1). Desenvolvimento motor O escore motor médio foi 94 versus 90, e comprometimento motor moderado/grave ocorreu em 15,2% versus 23,9%. Entretanto, após os ajustes, a diferença no comprometimento motor não permaneceu estatisticamente significativa. Paralisia cerebral e déficits sensoriais A prevalência de paralisia cerebral foi semelhante: 7,0% na Coorte 1 versus 8,4% na Coorte 2. Paralisia cerebral moderada ou grave ocorreu em 4,2% e 6,1%, respectivamente. As taxas combinadas de paralisia cerebral moderada/grave e comprometimentos visual ou auditivo também não diferiram significativamente entre as coortes. Fatores associados ao comprometimento Menor idade gestacional permaneceu um importante fator relacionado ao NDI. Na análise global, maior duração da ventilação mecânica e origem materna não nórdica também estiveram associadas a maior risco de NDI moderado/grave. Na Coorte 2, especificamente, a origem materna não nórdica esteve fortemente associada a comprometimento cognitivo (OR ajustado 2,8; IC95% 1,4–5,4) e de linguagem (OR ajustado 4,4; IC95% 2,4–8,4). Os autores ressaltam que essa associação deve ser interpretada com cautela, considerando potenciais barreiras linguísticas e culturais na aplicação do Bayley III, além de possíveis diferenças socioeconômicas, familiares e de acesso aos serviços de saúde. Outro achado importante foi que a piora cognitiva da coorte mais recente não pareceu ser explicada simplesmente pela maior sobrevivência dos recém-nascidos mais vulneráveis. Na estratificação pelo índice de risco neonatal, o aumento do comprometimento cognitivo ocorreu principalmente entre crianças que apresentavam menor risco de mortalidade neonatal. Discussão O principal achado do estudo é que o expressivo avanço na sobrevivência dos extremamente prematuros suecos não se traduziu em melhora dos resultados neurodesenvolvimentais aos 2–2,5 anos. Mais do que ausência de melhora, entre as crianças formalmente avaliadas pelo Bayley III houve maior frequência de comprometimentos cognitivo e, sobretudo, de linguagem na coorte de 2014–2016. Um ponto clinicamente importante é que esses resultados não foram explicados exclusivamente pela sobrevivência de recém-nascidos cada vez mais imaturos ou criticamente enfermos. A análise pelo índice de risco neonatal mostrou aumento do comprometimento cognitivo especialmente entre sobreviventes inicialmente classificados como de menor risco de mortalidade. Isso reforça a possibilidade de que sobrevida neonatal e