Grande massa cística oral fetal: diagnóstico pré-natal, planejamento do parto e cuidados pós-natais

Grande massa cística oral fetal: diagnóstico pré-natal, planejamento do parto e cuidados pós-natais Sobre o artigo  Massas orais fetais são condições incomuns, mas clinicamente relevantes pelo potencial de comprometer a deglutição e, principalmente, a permeabilidade das vias aéreas. O artigo apresenta o acompanhamento longitudinal de um feto com grande massa cística oral, desde o diagnóstico pré-natal até o tratamento cirúrgico definitivo no período neonatal. O caso ocorreu em gestação gemelar dicoriônica diamniótica. Uma gestante de 25 anos, G3P2, foi encaminhada ao centro de medicina fetal com 22 semanas devido à identificação de uma grande massa cística oral no gemelar A. Não foram encontradas outras anomalias estruturais, e ambos os fetos apresentavam crescimento e volume de líquido amniótico adequados. Ultrassonografia fetal e ressonância magnética realizadas com 23 3/7 semanas demonstraram uma lesão cística simples medindo aproximadamente 2,7 × 1,8 × 2,4 cm, originando-se aparentemente do assoalho da boca. A massa protrudia pela cavidade oral, impedia o fechamento dos lábios e deslocava a língua superior e posteriormente. Não havia componente sólido, vaso nutridor identificável ou extensão cervical. A nasofaringe, faringe posterior e via aérea cervical permaneciam pérvias. A principal preocupação clínica não era apenas estabelecer a etiologia da lesão, mas antecipar a possibilidade de glossoptose e obstrução progressiva das vias aéreas, determinando a necessidade de acompanhamento seriado e planejamento detalhado do parto. Métodos utilizados O artigo descreve um relato de caso clínico com acompanhamento pré-natal, perinatal e pós-natal, associado à discussão da abordagem diagnóstica e terapêutica das massas orais fetais. A avaliação pré-natal foi multidisciplinar e envolveu medicina materno-fetal, neonatologia, cirurgia fetal e pediátrica, otorrinolaringologia e radiologia fetal. Foram utilizados: ultrassonografia fetal seriada para avaliação das dimensões e crescimento da massa, vascularização, permeabilidade das vias aéreas, crescimento fetal e volume de líquido amniótico; ressonância magnética fetal para caracterização anatômica da lesão e sua relação com língua, faringe e vias aéreas; ecocardiograma fetal; acompanhamento longitudinal do volume da lesão, calculado como estrutura elipsoide e normalizado em relação à circunferência cefálica fetal; planejamento multidisciplinar antecipado do parto e manejo das vias aéreas; ultrassonografias e ressonância magnética de cabeça e pescoço após o nascimento; análise do líquido aspirado da lesão; avaliação endoscópica das vias aéreas; tratamento inicial por aspiração e posteriormente escleroterapia; excisão cirúrgica definitiva; exame anatomopatológico da lesão para estabelecimento do diagnóstico etiológico. Resultados Durante a gestação, a massa apresentou crescimento rápido e progressivo. Seu volume aumentou de aproximadamente 6,1 cm³ com 23 3/7 semanas para 31,3 cm³ com 34 4/7 semanas, tornando-se quase cinco vezes maior. A relação entre volume da massa e circunferência cefálica aumentou de 0,28 para 1,02. Apesar desse crescimento expressivo, o volume de líquido amniótico permaneceu normal e havia líquido visível no estômago e nas vias aéreas fetais, sugerindo ausência de obstrução completa. Por esse motivo, não foi realizada intervenção fetal. Considerando o tamanho da lesão, sua rápida progressão, a gestação gemelar e o risco crescente de comprometimento da via aérea, foi programada cesariana com 36 3/7 semanas. A equipe considerou que EXIT (ex utero intrapartum treatment) não estava indicado, mas preparou previamente diferentes estratégias para manejo imediato das vias aéreas. O recém-nascido masculino nasceu com 2.520 g, com Apgar 8 e 9. A massa ocupava praticamente todo o assoalho da boca e protrudia pela cavidade oral. Apesar de apresentar choro vigoroso, havia esforço respiratório. Foi introduzida uma via aérea nasofaríngea para minimizar a obstrução relacionada à glossoptose. Em seguida, foram aspirados aproximadamente 60 mL de líquido de aspecto citrino, resultando em melhora rápida do esforço respiratório e da mobilidade da língua. A avaliação endoscópica demonstrou via aérea pérvia e anatomia laríngea preservada. Na UTI neonatal, o paciente permaneceu em ar ambiente, sem necessidade de suporte respiratório. Inicialmente necessitou de sonda nasogástrica, mas apresentou progressão da alimentação oral com apoio da equipe de terapia da alimentação. A lesão, entretanto, voltou a acumular líquido. A ressonância magnética neonatal demonstrou duas coleções aparentemente comunicantes. Diante da hipótese de malformação linfática, foi realizada escleroterapia com doxiciclina aos 18 dias de vida, com drenagem de aproximadamente 10 mL. O paciente atingiu alimentação enteral totalmente por via oral no dia seguinte. Recebeu alta com 24 dias, mas retornou uma semana depois devido à nova expansão da lesão associada a dificuldades alimentares. Aos 37 dias de vida, foi realizada excisão cirúrgica completa. O exame histopatológico mostrou parede cística predominantemente revestida por epitélio escamoso estratificado, com áreas de epitélio colunar contendo células ricas em mucina e semelhantes ao epitélio foveolar gástrico, além de fibras musculares lisas. Os achados estabeleceram o diagnóstico definitivo de cisto oral de duplicação do intestino anterior (oral foregut duplication cyst). Discussão O diagnóstico diferencial das massas císticas orais fetais é amplo. Para o padrão observado neste caso, os autores consideraram principalmente rânula congênita, cisto do ducto tireoglosso, cisto de duplicação do intestino anterior e malformação linfática. Inicialmente, a rânula congênita foi considerada a hipótese mais provável devido à aparência simples e cística, localização no assoalho da boca e ausência de extensão transespacial. Entretanto, a confirmação etiológica somente foi possível após a ressecção e avaliação histopatológica. O artigo enfatiza que a ultrassonografia pré-natal deve caracterizar tamanho, conteúdo, localização e vascularização da massa e avaliar sinais indiretos de comprometimento funcional. A ressonância magnética fetal é recomendada pelos autores quando uma massa oral é identificada, pois permite caracterizar melhor sua relação com a língua, faringe e vias aéreas. Entre os elementos clínicos de maior importância estão glossoptose, permeabilidade das vias aéreas, presença de estômago preenchido por líquido e volume de líquido amniótico. O desenvolvimento de polidrâmnio merece atenção especial porque pode indicar comprometimento da deglutição por obstrução orofaríngea e associar-se ao risco de comprometimento das vias aéreas ao nascimento. Lesões vascularizadas também podem produzir repercussões hemodinâmicas, incluindo insuficiência cardíaca de alto débito e hidropisia. Nos casos com comprometimento progressivo, podem ser consideradas intervenções fetais, incluindo aspiração guiada por ultrassonografia ou descompressão fetoscópica. O procedimento EXIT deve ser reservado, segundo os autores, para situações com preocupação significativa de comprometimento respiratório ao nascimento associada à expectativa de dificuldade para estabelecer com segurança a via aérea após