Metabolismo do fosfato no período perinatal, hipofosfatemia neonatal e doença metabólica óssea da prematuridade Sobre o artigo O fosfato exerce papel central na mineralização esquelética, no metabolismo energético e na função celular. No período perinatal, sua homeostase sofre mudanças rápidas, especialmente na transição da vida fetal para a neonatal. Durante a gestação, a placenta é o principal regulador da transferência mineral para o feto; após o nascimento, absorção intestinal, reabsorção renal e remodelação óssea assumem essa função. A maior parte da mineralização fetal ocorre no terceiro trimestre. Nesse período, aproximadamente 80% do conteúdo mineral fetal é acumulado, com acreção estimada de fosfato de 50–65 mg/kg/dia e de cálcio de 100–120 mg/kg/dia. Consequentemente, recém-nascidos prematuros, particularmente aqueles que não completaram o terceiro trimestre, apresentam risco elevado de deficiência mineral. Os valores de fosfato também precisam ser interpretados de acordo com a idade. Em recém-nascidos a termo, a concentração sérica média nas primeiras semanas situa-se em aproximadamente 6–8 mg/dL, substancialmente acima dos valores encontrados em crianças maiores. A ausência de intervalos pediátricos adequados em alguns laboratórios pode favorecer o subdiagnóstico da hipofosfatemia. O artigo enfatiza que prematuros, recém-nascidos de muito baixo peso e crianças com restrição de crescimento constituem populações particularmente vulneráveis à hipofosfatemia e às suas consequências clínicas. Métodos utilizados Trata-se de um artigo de revisão, destinado a discutir a fisiologia do metabolismo do fosfato nos períodos fetal e neonatal e sua aplicação na avaliação e no manejo das alterações minerais em neonatos e lactentes. Os autores revisam a homeostase do fosfato, influência da história materna, manifestações da hipofosfatemia, mecanismos etiológicos, avaliação laboratorial e radiológica, além das estratégias terapêuticas e de acompanhamento. A revisão organiza as causas de hipofosfatemia em três mecanismos fisiopatológicos principais: ingestão inadequada ou redução da absorção gastrointestinal; redistribuição do fosfato para o compartimento intracelular ou para o osso; perda renal excessiva de fosfato. Resultados Por se tratar de uma revisão, o artigo não apresenta resultados de uma nova coorte ou ensaio clínico. Os principais achados derivados da literatura revisada mostram que a hipofosfatemia é particularmente relevante em prematuros e recém-nascidos com restrição do crescimento. Transição da homeostase fetal para neonatal Durante a vida fetal, PTH e, especialmente, PTH-related protein participam do transporte ativo placentário de cálcio, fósforo e magnésio. O FGF23, importante regulador do fosfato após o nascimento, exerce pouca influência durante a vida intrauterina. Após o clampeamento do cordão e o início da respiração, ocorre interrupção abrupta do fornecimento placentário de minerais. Nas primeiras 48 horas, o fosfato sérico aumenta inicialmente e depois diminui para os valores neonatais habituais, enquanto o cálcio atinge seu nadir antes de aumentar progressivamente. Consequências da hipofosfatemia As manifestações dependem da intensidade e duração da deficiência. A hipofosfatemia leve pode ser assintomática, enquanto quadros graves reduzem a disponibilidade intracelular de fosfato, comprometendo a produção de ATP e a liberação de oxigênio aos tecidos. Nos casos graves, podem ocorrer: hipotonia; encefalopatia; convulsões; insuficiência respiratória; redução da função ventricular esquerda. A literatura analisada também descreve associação entre hipofosfatemia relacionada à síndrome de realimentação e piores desfechos em alguns grupos de prematuros extremos. Entretanto, os autores ressaltam que estudos sobre displasia broncopulmonar, sepse, mortalidade e hemorragia intraventricular apresentam resultados heterogêneos, dificultando separar o efeito independente da hipofosfatemia daquele decorrente da prematuridade e de outras comorbidades. A hipofosfatemia menos intensa, porém persistente, constitui importante fator na doença metabólica óssea da prematuridade (DMOP), caracterizada por mineralização esquelética insuficiente, podendo evoluir com osteopenia, fraturas e raquitismo. Principais causas no período neonatal Nos prematuros, a deficiência de oferta mineral é uma das principais causas. O nascimento antes da conclusão do terceiro trimestre interrompe justamente o período de maior acreção de cálcio e fosfato. O leite humano não fortificado fornece quantidade insuficiente desses minerais para atender às necessidades de crescimento e mineralização de muitos prematuros. Além disso, a nutrição parenteral pode apresentar limitações na oferta mineral decorrentes, entre outros fatores, da solubilidade dos componentes. A síndrome de realimentação é particularmente importante nos recém-nascidos de extremo baixo peso. A introdução de nutrição, especialmente parenteral, aumenta a secreção de insulina e favorece a transferência intracelular de fosfato, podendo produzir hipofosfatemia associada a hipocalemia e hipomagnesemia. Outras causas discutidas incluem deficiência de vitamina D com hiperparatireoidismo secundário, tubulopatias proximais, síndrome de Fanconi, alterações dos transportadores renais de fosfato e doenças mediadas por FGF23, como o raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X. Avaliação diagnóstica A investigação deve começar pela história clínica, incluindo: idade gestacional e peso ao nascimento; restrição de crescimento; composição da nutrição enteral e parenteral; história materna de alterações do cálcio, fosfato, PTH e vitamina D; doenças intestinais ou renais; medicamentos e suplementações. Quando a etiologia não é evidente, a avaliação simultânea do fosfato sérico e urinário ajuda a diferenciar deficiência nutricional de perda renal. O artigo destaca o cálculo da reabsorção tubular de fosfato (TRP): TRP = 1 − [(fosfato urinário × creatinina sérica) / (fosfato sérico × creatinina urinária)] Na presença de hipofosfatemia, TRP >95% geralmente sugere baixa ingestão ou absorção de fosfato. Já uma TRP <95% associada à hipofosfatemia deve levantar a possibilidade de perda renal relacionada a defeito tubular, PTH ou FGF23. PTH, cálcio, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, calcitriol e minerais urinários podem complementar a investigação de acordo com o contexto clínico. Avaliação óssea Radiografias são úteis principalmente para determinar as consequências esqueléticas da deficiência mineral crônica, e não para estabelecer sua etiologia. Os achados podem incluir: desmineralização/osteopenia; fraturas; alterações raquíticas das fises, com irregularidade, alargamento e aspecto em taça. Radiografias de punho e joelho geralmente são suficientes para pesquisar alterações da placa de crescimento. Quando existe suspeita de fraturas ocultas, pode ser necessário estudo esquelético mais amplo. Embora densitometria e ultrassonografia quantitativa possam avaliar o osso, o artigo considera a radiografia convencional a modalidade de imagem padrão quando há suspeita de doença metabólica óssea. Discussão Um dos pontos clínicos centrais da revisão é que a hipofosfatemia neonatal pode ser facilmente negligenciada. O fosfato não integra rotineiramente todos os painéis metabólicos, e os valores normais dos recém-nascidos são significativamente superiores aos valores adultos. Nos prematuros, a combinação
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