Síndrome Nefrótica Esteroide Sensível: Diretrizes IPNA

Diretrizes IPNA para Diagnóstico e Manejo da Síndrome Nefrótica Esteroide Sensível em Crianças As diretrizes da International Pediatric Nephrology Association (IPNA) estabelecem o manejo atualizado da síndrome nefrótica esteroide sensível em pacientes pediátricos, definindo o esquema inicial de prednisolona/prednisona por 8 a 12 semanas para alcançar a remissão completa em aproximadamente 85% a 90% das crianças. Cerca de 70% a 80% dos pacientes que respondem aos corticosteroides apresentam ao menos uma recaída, e até 50% desenvolvem recaídas frequentes ou corticodependência. Este resumo compila as recomendações internacionais baseadas em evidências para o diagnóstico, tratamento e profilaxia de complicações. Pontos-chave: A dose inicial de prednisolona/prednisona (PDN) deve ser de 60 mg/m2/dia ou 2 mg/kg/dia por 4 ou 6 semanas, seguida de doses em dias alternados por mais 4 ou 6 semanas, sem desmame progressivo. A recaída frequente (FRNS) passa a ser definida como ≥2\ge 2≥2 recaídas nos primeiros 6 meses ou ≥3\ge 3≥3 recaídas em qualquer período de 12 meses. Agentes poupadores de corticoide de primeira linha incluem inibidores da calcineurina (ciclosporina A e tacrolimo), ciclofosfamida, levamisol e micofenolato mofetil/sódico. O rituximabe é indicado como agente poupador de segunda linha para pacientes com recaídas frequentes ou corticodependência não controlados com outros imunossupressores. Infecções bacterianas graves, principalmente por Streptococcus pneumoniae, representam importante causa de morbimortalidade, sendo recomendada a vacinação contra germes encapsulados. Sobre o artigo Título original: IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Autores: Agnes Trautmann, Olivia Boyer, Elisabeth Hodson et al. Revista: Pediatric Nephrology Ano: 2023 Tipo de estudo: Diretrizes de Prática Clínica (Clinical Practice Recommendations) DOI: 10.1007/s00467-022-05739-3 Objetivo Elaborar recomendações internacionais de prática clínica baseadas em evidências para orientar o diagnóstico, tratamento imunossupressor e manejo geral da síndrome nefrótica esteroide sensível em crianças, reduzindo a variabilidade de condutas. Métodos Trata-se de uma diretriz elaborada por uma força-tarefa da IPNA utilizando a metodologia RIGHT e revisão sistemática da literatura no PubMed até 11 de janeiro de 2022. A qualidade das evidências e a força das recomendações seguiram o sistema de gradação da American Academy of Pediatrics (Graus A a D e X). Um painel de votação com 32 nefrologistas pediátricos de sociedades regionais avaliou o consenso (método Delphi, definindo consenso como concordância >70%> 70\%>70%). A população-alvo abrange crianças com idade entre >3> 3>3 meses e <18< 18<18 anos apresentando síndrome nefrótica esteroide sensível. Desfecho avaliado: indução e manutenção da remissão, taxa de recaídas e eventos adversos dos tratamentos. O que o estudo mostrou sobre a síndrome nefrótica esteroide sensível Definições Clínicas e Laboratoriais Síndrome nefrótica: Proteinúria em faixa nefrótica acompanhada de hipoalbuminemia (albumina sérica <30 g/L) ou edema na ausência da dosagem de albumina. Remissão completa: UPCr≤20 mg/mmol (0,2 mg/mg), ou <100 mg/m2/dia, ou fita reativa negativa/traços por 3 dias consecutivos. Síndrome nefrótica esteroide sensível (SSNS): Remissão completa atingida dentro de 4 semanas de tratamento com PDN na dose padrão. Recaída: Fita reativa em amostra isolada por 3 dias consecutivos em paciente anteriormente em remissão completa. Recaídas frequentes (FRNS): ≥2\ge 2≥2 recaídas nos primeiros 6 meses após a remissão inicial ou ≥3\ge 3≥3 recaídas em qualquer período de 12 meses. Corticodependência (SDNS): Paciente com SSNS que apresenta 2 recaídas consecutivas durante a corticoterapia ou dentro de 14 dias após a sua suspensão. Esquema Inicial de Corticocosteorides O tratamento do primeiro episódio de SSNS deve ser feito com PDN oral em dose diária de 60 mg/m2/dia ou 2 mg/kg/dia (dose máxima 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida de PDN em dias alternados por mais 4 a 6 semanas (Grau A, Recomendação Forte). Quatro ensaios clínicos randomizados de baixo risco de viés (envolvendo 775 crianças) demonstraram que a extensão do tratamento com corticoides além de 2 ou 3 meses no episódio inicial não reduz o risco de recaídas. A administração em dose única matinal é recomendada. O desmame progressivo da dose em dias alternados não é recomendado (Grau A). Tratamento do Episódio de Recaída A recaída simples deve ser tratada com PDN oral 60 mg/m2/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) administrada diariamente até a remissão completa por 3 dias consecutivos, seguida de PDN em dias alternados por 4 semanas (Grau B). Não se recomenda o uso rotineiro de cursos curtos de PDN em dose baixa no início de infecções do trato respiratório superior para prevenir recaídas (Grau B). Agentes Poupadores de Corticoide (Segunda Linha) Inibidores da Calcineurina (CNIs): Ciclosporina A (CsA): Dose inicial de 3 a 5 mg/kg/dia dividida em 2 tomadas, ajustada para nível de calha de 60 a 100 ng/mL a 100 ng/mL​ (2 horas pós-dose). Tacrolimo (TAC): Dose inicial de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia em 2 tomadas, com nível de calha-alvo de 3 a 7 ng/mL (Grau C). Recomenda-se evitar o uso contínuo de CNIs por mais de 2 a 3 anos devido ao risco de nefrotoxicidade crônica (Grau B). Ciclofosfamida (CYC): Deve ser iniciada em paciente em remissão. A dose cumulativa máxima não deve exceder 168 mg/kg devido ao risco de toxicidade gonadal e infertilidade (Grau C). Levamisol: Dose de 2 a 2,5 mg/kg em dias alternados (máximo 150 mg. Recomenda-se dosagem de ANCA no início e a cada 6 a 12 meses pelo risco de vasculite (Grau X). Micofenolato Mofetil (MMF) / Micofenolato Sódico (MPS): Dose inicial dividida em 2 tomadas (máximo 3000 mg/dia. Em caso de ausência de controle, o monitoramento terapêutico deve buscar uma área sob a curva de 12 horas. Rituximabe (RTX): Recomenda-se como agente poupador de segunda linha para FRNS ou SDNS não controlados após o uso de pelo menos outro agente poupador de corticoide (Grau B).  Medidas Adjuvantes e Prevenção de Complicações Edema e Volume: Em crianças com sinais de hipovolemia, diuréticos devem ser evitados. A expansão volêmica com albumina a 20% ou 25% é indicada na hipovolemia ou no edema grave, podendo ser associada à furosemida após o reestabelecimento do volume intravascular. Vacinação: Todas as vacinas inativadas devem ser mantidas conforme o calendário da infância. A vacinação anual contra Influenza é recomendada (Grau A). Vacinas de vírus vivos atenuados são