Efeitos da suplementação enteral de ácido araquidônico (AA) e ácido docosahexaenoico (DHA) sobre o crescimento e a maturação cerebral de recém-nascidos extremamente prematuros. Sobre o artigo O nascimento extremamente prematuro interrompe um período crítico de crescimento e maturação cerebral, especialmente durante o terceiro trimestre gestacional. Recém-nascidos com idade gestacional inferior a 28 semanas apresentam maior vulnerabilidade a alterações estruturais da substância branca, comprometimento da mielinização e desfechos neurológicos adversos. Entre os nutrientes essenciais ao desenvolvimento cerebral destacam-se os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, particularmente o ácido araquidônico (AA), pertencente à família ômega-6, e o ácido docosahexaenoico (DHA), da família ômega-3. O AA participa de processos relacionados ao crescimento, vascularização, regulação imunológica e desenvolvimento cerebral. O DHA desempenha funções importantes na plasticidade sináptica, maturação neuronal e regulação da neuroinflamação. Durante o terceiro trimestre, ocorre transferência placentária significativa desses nutrientes. Estima-se uma incorporação fetal diária de aproximadamente 212 mg/kg de AA e 43 mg/kg de DHA. Após o nascimento extremamente prematuro, essa transferência é interrompida, e tanto o leite humano quanto as emulsões lipídicas utilizadas na nutrição parenteral podem não fornecer quantidades suficientes para reproduzir as taxas de incorporação fetal. Nesse contexto, os pesquisadores investigaram se a suplementação enteral de AA e DHA, iniciada precocemente e mantida até a idade equivalente ao termo, estaria associada a maiores volumes cerebrais avaliados por ressonância magnética. Objetivo do estudo: Avaliar o efeito da suplementação enteral combinada de AA e DHA sobre o volume cerebral total e os volumes regionais, especialmente da substância branca, em recém-nascidos extremamente prematuros. Métodos utilizados O estudo corresponde a uma análise secundária pré-especificada do ensaio clínico randomizado Mega Donna Mega (MDM), realizado em três unidades de terapia intensiva neonatal de nível III na Suécia. O ensaio original investigou principalmente a ocorrência de retinopatia da prematuridade grave, enquanto a avaliação do desenvolvimento cerebral por ressonância magnética constituiu um desfecho secundário. População estudada Foram randomizados 206 recém-nascidos com idade gestacional entre 22 e 28 semanas. Destes, 177 realizaram ressonância magnética na idade equivalente ao termo. Após exclusões relacionadas ao momento do exame e à qualidade das imagens, 117 recém-nascidos foram incluídos na análise volumétrica final. A idade gestacional média da população analisada foi de 25,6 semanas, e o peso médio ao nascimento foi de 808 gramas. Grupos de comparação Grupo Intervenção Participantes analisados Suplementação AA 100 mg/kg/dia + DHA 50 mg/kg/dia 58 Controle Nutrição neonatal padrão, sem suplementação adicional de AA e DHA 59 A suplementação foi administrada por via enteral, utilizando uma preparação lipídica de triglicerídeos, iniciada nos primeiros três dias de vida e mantida até a idade equivalente ao termo, aproximadamente 40 semanas de idade pós-menstrual. O estudo foi aberto, sem administração de placebo ao grupo controle. Avaliação cerebral Os participantes foram submetidos à ressonância magnética cerebral utilizando equipamentos de 3 Tesla. As imagens foram processadas por segmentação anatômica automatizada com a ferramenta DrawEM, permitindo a quantificação dos seguintes compartimentos: Volume cerebral total. Volume da substância branca. Volume da substância cinzenta cortical. Volume das estruturas cerebrais centrais. Volume cerebelar. Foram utilizados modelos de regressão linear univariada e multivariada. As análises ajustadas consideraram idade gestacional ao nascimento, sexo, centro participante e idade pós-menstrual no momento da ressonância magnética. Resultados A suplementação com AA e DHA esteve associada a maior volume de substância branca O principal achado foi um volume significativamente maior de substância branca nos recém-nascidos suplementados, em comparação com aqueles que receberam nutrição padrão. Grupo controle 138,3 cm³ Volume médio da substância branca Grupo AA + DHA 147,6 cm³ Volume médio da substância branca Diferença ajustada: β = +6,8 cm³; IC 95%: 0,7 a 12,9; p = 0,028. A associação permaneceu estatisticamente significativa após ajustes para fatores clínicos e demográficos relevantes. Segundo os autores, a contribuição estimada da suplementação para o volume da substância branca correspondeu, no modelo utilizado, ao efeito associado a aproximadamente 10 dias adicionais de gestação. Essa comparação representa uma equivalência estatística de volume, não uma demonstração de aceleração real da maturação cerebral em 10 dias. Comparação dos volumes cerebrais Região cerebral Controle AA + DHA p ajustado Cérebro total 341,6 cm³ 358,1 cm³ 0,092 Substância branca 138,3 cm³ 147,6 cm³ 0,028 Substância cinzenta cortical 147,1 cm³ 153,0 cm³ 0,35 Estruturas centrais 21,5 cm³ 22,0 cm³ 0,60 Cerebelo 25,7 cm³ 26,1 cm³ 0,73 Embora o grupo suplementado tenha apresentado valores médios superiores de volume cerebral total e de algumas estruturas regionais, somente a diferença de volume da substância branca permaneceu estatisticamente significativa na análise multivariada. Retinopatia da prematuridade e outras morbidades Na população incluída na análise volumétrica, a retinopatia da prematuridade grave foi menos frequente entre os recém-nascidos suplementados: Grupo controle: 36% (21/59). Grupo AA + DHA: 12% (7/58). Diferença estatisticamente significativa: p = 0,003. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à hemorragia intraventricular grave, displasia broncopulmonar ou enterocolite necrosante. A menor frequência de retinopatia grave é consistente com os resultados previamente publicados do ensaio original, cujo desfecho primário foi a retinopatia. Ingestão nutricional e crescimento Os grupos apresentaram ingestão semelhante de proteínas, lipídios e carboidratos durante os primeiros 28 dias de vida. Entretanto, a ingestão energética média foi superior no grupo suplementado: Controle: 123,2 kcal/kg/dia. AA + DHA: 128,8 kcal/kg/dia. p = 0,023. Após ajuste adicional para ingestão energética, a associação entre suplementação e maior volume de substância branca permaneceu significativa (β = 6,4 cm³; IC 95%: 0,2 a 12,6; p = 0,044). Também não foram identificadas diferenças significativas no peso corporal às 36 ou 40 semanas de idade pós-menstrual. Discussão Os resultados sugerem que a suplementação enteral combinada de AA e DHA pode favorecer o crescimento da substância branca cerebral durante um período particularmente vulnerável do desenvolvimento neurológico. A substância branca dos prematuros extremos é suscetível a processos inflamatórios, alterações de oxigenação e insuficiência nutricional, fatores que podem interferir na maturação dos oligodendrócitos e no desenvolvimento da mielina. Os autores destacam que o DHA participa de mecanismos envolvidos na proliferação, diferenciação e maturação dos precursores de oligodendrócitos. Evidências experimentais também indicam participação desses ácidos graxos em processos de mielinização e
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