Por Ruth Fiszon Zagarodny Resumo da aula do Congresso Americano de Pediatria A ciência do Cuidado Informado pelo Trauma (TIC)  A pediatra Heather Forkey conduziu a aula por um percurso do cérebro em desenvolvimento à situação prática, compreendendo o que o trauma (a ciência) e como o serviço de saúde responde (a prática). Dessa forma, foram discutidas as evidências científicas mais recentes que fundamentam o cuidado informado pelo trauma. bem como a possibilidade de escolha de ferramentas práticas e elaboração de plano de ação. O cuidado informado pelo trauma (TIC) é uma abordagem que reconhece o impacto disseminado do trauma e organiza caminhos de recuperação. Em pediatria, explicou Forkey, isso desdobra em duas perguntas: O que o trauma provoca na criança e no adolescente? Como organizamos o atendimento para que família e equipe se sintam seguras e engajadas, passo a passo? A palestra revisitou marcos conceituais. O TEPT entrou no DSM em 1980 com foco em veteranos de guerra; nos anos 1990 e 2000, vieram as noções de trauma complexo e trauma do desenvolvimento; e, na CID-11, surge o TEPT complexo, incorporando sintomas de desregulação emocional, autoimagem negativa e relacionamentos prejudicados. Para a pediatria, a mensagem é direta: quadros “mistos” e refratários em jovens frequentemente refletem efeitos do trauma atravessando múltiplos domínios — cognição, comportamento, saúde mental, vínculos, sono, alimentação e até desfechos físicos (endócrinos, inflamatórios e cardiovasculares). A ciência apresentada reforçou que trauma na infância não é só uma lesão a um sistema pronto; é um insulto ao desenvolvimento. Além disso, quando o vínculo cuidador-criança falha como “amortecedor” há uma sequência de impactos na arquitetura cerebral — do circuito amígdala–hipocampo (ameaça/memória) ao estriado (recompensa) e córtex pré-frontais (funções executivas), fazendo com que a mesma exposição possa gerar quadros muito diferentes. Cuidado Informado pelo Trauma em pediatria  Definição (SAMHSA): “Abordagem de cuidado que reconhece o impacto disseminado do trauma e compreende caminhos potenciais para a recuperação.” Em pediatria, isso implica: O que o trauma causa nas crianças (ciência dos efeitos). Como identificar e manejar para criar um caminho de recuperação (ciência do diagnóstico e manejo clínico). . Diagnósticos relacionados aos efeitos do trauma:  1980: TEPT entra no DSM (foco em homens na guerra); 3 grupos de sintomas: revivescência, evitação, hiperexcitação. 1990: Judith Herman descreve exposição prolongada a trauma complexo. 2000: Bessel van der Kolk propõe “trauma do desenvolvimento”. 2022 (CID-11): TEPT complexo, com 3 clusters adicionais ligados à auto-organização: desregulação afetiva, autoimagem negativa e dificuldades em formar/manter relacionamentos. Condições associadas ao trauma relacional:  Cognição: atraso de linguagem, baixa concentração, resolução de problemas prejudicada, fracasso escolar. Comportamento: agressividade, dissociação, controle de impulsos ruim, condutas sexuais inadequadas, uso de substâncias. Saúde mental: depressão/ansiedade, TEPT/TEA, dissociação, suicidabilidade e autoagressão, TOD/transtorno de conduta, bipolaridade, esquizofrenia, personalidade borderline. Relacionamentos: apego, pares, compreensão social, relações românticas, desafios intergeracionais. Emoções: descontrole/identificação difícil, vergonha/culpa, preocupação excessiva, desesperança, baixa autoeficácia. Funcional: sono, evacuação, transtornos alimentares. Saúde física: disfunções endócrinas, inflamatórias, cardiovasculares, asma, GI, maus desfechos gestacionais. Ciência por trás do “impacto disseminado do trauma”  Revisões sobre resposta ao estresse, memória de ameaça, inflamação e eixos neuroendócrinos sustentam o entendimento dos sintomas de TEPT em adultos (hiperexcitação autonômica, consolidação de memórias aversivas, neuroinflamação com sinalização glicocorticoide alterada). Modelo relacional (em oposição ao “modelo de doença” adulto)  Saúde relacional considera a interação em tempo real: pelo menos duas pessoas precisam dar e receber com precisão para o sistema ser saudável. A suposição de “captar precocemente a patologia adulta” omite desenvolvimento e a complexidade de múltiplas relações de cuidado. Sincronia bio-comportamental e sintonia O cérebro maduro do cuidador regula externamente o cérebro imaturo do bebê e o afina para a vida social. Sintonia: estar “em sintonia” com o estado emocional da criança, fazendo-a sentir-se compreendida naquele momento. Co-regulação (em etapas): regulação do cuidador → co-regulação diádica → autorregulação. Experiências Positivas na Infância (PCE)  Exemplos: falar sobre sentimentos em família; sentir que a família apoia nos momentos difíceis; curtir tradições da comunidade; sentir-se seguro com um adulto em casa; amigos de apoio; pertencimento na escola. Forkey foi taxativa: trauma na infância não é uma batida numa máquina pronta; é insulto ao desenvolvimento. Quando o vínculo cuidador-criança falha como amortecedor, a cascata neurobiológica muda a arquitetura e o funcionamento do cérebro: Circuitos envolvidos:  Amígdala–hipocampo (ameaça/memória), estriado (recompensa), córtices pré-frontais (planejamento, inibição, flexibilidade). Fisiologia do estresse: cortisol altera conectividade e poda sináptica; desequilíbrios de serotonina, dopamina, noradrenalina e GABA; neuroinflamação e disfunção do eixo HPA. Gene × ambiente e janelas sensíveis: o mesmo evento tem efeitos diferentes conforme a susceptibilidade e o timing do desenvolvimento. Sistemas afetados (visão adaptativa inicial que vira risco)  Ameaça, recompensa, memória autobiográfica. Recompensa: não aprender que toque/acolhimento/comida são recompensadores → menor busca de vínculo; pouca motivação para regras/normas (menos reforço social) → frustração de terceiros → relações se rompem (afinamento). Memória autobiográfica: tendenciosa/negativa, supergeral e vaga; protege do medo, mas deixa pouco senso de si e do que funcionou antes → pior navegação social, menos suporte. O que fazer (WHAT) e como fazer (HOW)?  WHAT: o que vigiar, rastrear, diferenciar, prevenir e tratar. HOW: como promover segurança e resposta de afiliação, engajar paciente/família. Prevenção primária: promover axolhimento (saúde relacional). Resposta secundária: identificar quem foi impactado. Tratamento terciário: tratar os sintomáticos para recuperação  Como operacionalizar  Primária: tempo especial no brincar, orientação sobre papel do cuidador como amortecedor. Secundária: triagem de exposição e sintomas  Terciária: manejo no consultório, encaminhamento a terapias, psiquiatria e especialistas quando preciso. Recursos comunitários: parentalidade, intervenção precoce, grupos de adolescentes, reforço escolar, assistência jurídica Rastrear exposição e sintomas  Ferramentas gratuitas (ex.: Intermountain/UtahPIPS) para exposição (eventos) e sintomas (evitação/humor negativo, hipervigilância/intrusões, sono, ideação suicida). Padrões visuais de respostas ajudam a graduar gravidade (leve/moderada/grave). ● Diferenciar de condições sobrepostas (ansiedade, TDAH, depressão). Triple Screen: Questionários de triagem: Ferramento de TEPT + PHQ-A (Depressão) + GAD-7 (Ansiedade) Alvos sintomáticos específicos (manejos de suporte)  Sono: higiene do sono; respiração abdominal; imagética guiada. Hipervigilância/intrusões: respiração; imagética; relaxamento muscular progressivo; mindfulness. Evitação/humor negativo: ativação comportamental; retorno à rotina; comunicação pais-filhos. Terapias baseadas em evidências  Desregulação comportamental: Terapia interativa cuidador criança, Cudiador e criança