Um “brief” da atualização que será lançada no Pediatrics em breve foi apresentada no Congresso da AAP de 2025 por Praveen Godoy e Hans Kersten: uma nova proposta de guideline pela AAP sobre o avaliação de ganho ponderal e status nutricional. Não falaremos mais em “failure to thrive” e sim “faltering weight”. Serão lançadas atualizados em um tema muito comum da nossa prática, sem novidades nos últimos 10 anos. E levantou muitas dúvidas e expectativas da plateia… Serão lançados novos critérios de classificação, novos gráficos (e ferramentas) para acompanhamento do ganho de peso e de recomendações baseadas no nível de evidência e grau de recomendação. Por que a mudança do termo? Além de chamar atenção para novas formas de identificar o ganho de peso insuficiente, o termo anterior foi considerado pela Academia Americana de Pediatria (AAP) como perjorativo por falar sobre “falha”, podendo gerar sentimento de culpabilização dos pais ou aspecto negativo ao quadro clínico. A ideia foi gerar um termo diagnóstico mais descritivo e menos estigmatizante para crianças que não ganham peso conforme esperado. Por isso, agora falaremos em “faltering weight” e não mais “failure to thrive”. Como era até o momento? Existem muitas definições de “failure to thrive” na literatura, dentre as principais: Peso < 75% do peso mediano para idade cronológica (Critério de Gómez) Peso < 80% do peso mediano para comprimento/altura (Critério de Waterlow) Índice de massa corporal para idade cronológica < 5º percentil Peso para idade cronológica < 5º percentil Comprimento/altura para idade cronológica < 5º percentil Desaceleração do ganho de peso cruzando mais de duas linhas de percentil maiores desde o nascimento até o peso dentro do grupo etário dado Ganho de peso condicional = 5% mais baixo, ajustado para regressão em relação à média desde o nascimento até o peso dentro do grupo etário dado Classificações até o momento em graus de baixo peso/desnutrição Failure to thrive está intimamente associado a desnutrição. Até o momento, uma das principais (e primeira) classificação de avaliação de peso e status nutricional era feita pelos conceitos da Organização Mundial da Saúde (OMS), classificando em moderada e grave: A classificação americana de ASPEN (2015) considera medidas isoladas (de z-score) para peso para altura, altura para idade e circunferência de braço, classificando em branda, moderada e severa: Além disso, essa classificação também possibilita, a partir de mais de 1 ponto de dado registrado na curva, comparar a velocidade de ganho/perda ponderal, mudança do z-score ao longo do peso e ingestão de nutrientes em relação às estimativas diárias: Qual a proposta nova? A nova classificação de faltering weight inclui avaliação de: peso para altura ou IMC para idade (z-score), velocidade de ganho de peso e declínio em peso para estatura ou IMC (z-score). Não foram considerados critérios como altura para idade (por ser um sinal muito tardio de desnutrição → o objetivo é criar ferramentas mais sensíveis, que permitam identificação e intervenção precoce). Também excuiída avaliação de ingesta nutricional e circunferência de membro superior por não serem consideradas práticas para o pediatra. E por que usar Z-scores ao invés de percentil? Permite uma avaliação e acompanhamento mais precisos: uma criança abaixo do percentil 1, por exemplo, seria sempre “menor que percentil 1” independentemente de estar tendo melhorias ou não, em z-score você poderia quantificar melhor (ex: percentil -3.12 em uma consulta e evoluiu para -2.85, mostrando que houve melhora). Muito útil especialmente em prontuários eletrônicos. Mantém um padrão entre uma faixa de z-score e outro (a queda de um percentil para outro pode significar uma coisa, uma queda em 1 z-score é sempre 1 queda em 1 z-score): Permite comparar diferentes crianças → bom para estudos populacionais. E o que seria então a definição de faltering weight? A presença de 1 desses conceitos abaixo: Peso para comprimento ou IMC para idade < -1,65 escore Z (5º percentil) Em crianças com menos de 2 anos de idade, se velocidade de ganho de peso < -2 escore Z para idade (2,3º percentil) → avaliação pela tabela do guideline. Redução de peso ou peso para estatura ou IMC ≥ 1 nível de z-escore A avaliação de velocidade de crescimento (critério 2) será feita por uma tabela prática de 0 a 2 anos (que poderá ser integrada futuramente em prontuário eletrônico), que diz qual o mínimo de peso (mínimo = valor do z-score -2) que uma criança deve ganhar entre uma consulta e outra. Exemplo: um bebê atualmente 4 meses (linha horizontal - eixo X). Se na consulta anterior ele tivesse 3 meses (coluna vertical - eixo Y) e tiver ganho menos de 219g (o que seria o z-score -2 para ele naquele intervalo de idade) entre uma consulta e outra seria considerado faltering weight. A tabela completa (de analise comparativa de ganho de peso de 0 meses até 24 meses) será disponibilizada no guideline quando for publicado na revista Pediatrics e no site da AAP. Recomendações AAP Na avaliação inicial, avaliar histórico pré-natal, do nascimento, história patológica pregressa, histórico familiar, histórico familiar, histórico alimentar, histórico de desenvolvimento (motor-grosso, motor fino…) e outras dificuldades (culturais, práticas alimentares dos pais, dificuldades na amamentação…). Importante fazer medidas corretas para idade (exemplo: até 2 anos, estatura com a criança deitada, régua rígida, cabeça alinhada, pés retificados…), exame físico completo e plotar em gráficos de z-score Destaque: Faltering weight é causado por interação complexa de fatores nutricionais, do desenvolvimento, comportamentais e psicossociais. E não apenas “causas orgânicas” versus “causas não orgânicas” de desnutrição, como feito anteriormente, reforçando o papel crítico do pediatra de identificar determinantes sociais e encaminhar para intervenções quando identificados. Se tem história ou exame físico preocupante → internar se instável clinicamente ou desnutrição severa. Se não tiver sinais preocupantes, avaliar se se enquadra dentro dos 3 critérios de faltering weight: Se não tem, manter acompanhamento de rotina. Se tiver algum = ajustes alimentares e calóricos, acompanhamento clínico próximo, sem exames de rotina de rastreio (a menos que sugira algo clínico), considerar encaminhar para serviço social, orientação de amamentação, registro alimentar… Na próxima consulta, comparar