por Jasmin Pacheco  A palestra de Rachel Kassel e Michelle E. Melicosta, apresentada no Congresso Americano de Pediatria de 2025, focou em um tema muito comum na prática pediátrica: a criança que é seletiva para comer. A palestra estabeleceu diferenças claras entre a fase de seletividade alimentar normal, o Transtorno de Alimentação Pediátrica (Pediatric Feeding - PFD) e o Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (ARFID - Avoidant Restrictive Food Intake Disorder), além de estratégias de tratamento multidisciplinar. É mais comum do que parece A seletividade alimentar (peaky eaters) foi destacada como estágio normal do desenvolvimento para crianças pequenas: A neofobia atinge o pico nas idades de 2 a 6 anos e responde a exposições positivas repetidas. 15-20% dos pais relatam como preocupação em filhos em idade pré-escolar e 63% dos pais relatam que o pediatra não abordou adequadamente as suas preocupações. Como ocorre o desenvolvimento da alimentação? Os comportamentos alimentares se desenvolvem em conjunto com as habilidades motoras grossas e finas → as habilidades de alimentação não podem preceder os marcos motores do desenvolvimento. Marcos de Desenvolvimento da Alimentação: Transtorno Alimentar Pediátrico (TAP) Marcado por distúrbio na ingestão oral de nutrientes, inapropriada para a idade, com duração de pelo menos 2 semanas e associada a 1 ou mais das seguintes disfunções: médica, nutricional, habilidade de alimentação, psicossocial. A prevalência em 2024 em crianças americanas > 5 anos de idade foi de 27,00 por 1000 crianças. Comorbidades (médicas): prematuridade, NEC (Enterocolite Necrosante), Doença pulmonar crônica, Cardiopatia congênita, Epilepsia, Aspiração, Fístula Traqueoesofágica (FTE), DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico), Gastroparesia, Alergias alimentares, EOE (Esofagite Eosinofílica). Também inclui transtornos do Neurodesenvolvimento (Atraso Global de Desenvolvimento, Transtornos do Espectro Autista, Síndrome de Down, Paralisia Cerebral, Transtornos Genéticos/Metabólicos). Habilidades de Alimentação no PFD: planejamento motor comprometido, incoordenação das estruturas orais, dificuldade com o fechamento labial, dificuldade com a mastigação, má manipulação do bolus alimentar, tônus e/ou fraqueza muscular. Componentes Psicossociais Comuns do PFD: evitação ou seletividade alimentar aprendida, interações inadequadas durante as refeições → expectativas aumentadas dos pais, estabelecimento de limites inconsistente, temperamento incompatível ou difícil, insegurança alimentar. Manejo é multidisciplinar Avaliar cada esfera: Avaliar o Crescimento e a Nutrição Revisar Curvas de crescimento e Velocidades de Crescimento, velocidade de ganho de peso e estatura, de acordo com o esperado para sua idade. Utilizar idade corrigida para prematuros (até 2 anos) e gráficos adequados para comorbidades se presentes. Exame Físico. Histórico Dietético Exames Laboratoriais → se necessário Se desnutrição estiver presente, tratar para evitar: arritmias, fraturas ósseas, osteopenia, comprometimento cognitivo, desidratação, Puberdade atrasada, Atraso no crescimento, Disfunção imunológica, Cicatrização comprometida, Anemia por deficiência de ferro, Faltas escolares e no trabalho, Mortalidade, Atrofia muscular, Síndrome da realimentação, Distúrbio do sono. Afastar comorbidades Afastar se há comprometimento cardiorrespiratório com a alimentação e Aspiração/pneumonia por aspiração recorrente. Pode considerar solicitar: Estudo de deglutição videofluoroscópico, FEES (Avaliação Endoscópica Flexível da Deglutição), Esofagograma. Avaliar habilidade de Alimentação Considerar avaliação de terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Tem como objetivo responder: Os comportamentos alimentares correspondem às habilidades motoras sociais, grossas e finas? As habilidades motoras grossas apoiam a nutrição? Atrasos em um domínio podem explicar atrasos em outro? A aversão é secundária a exigir demais da criança? Avaliação Psicossocial Requer avaliação multiprofissional (Psicologia, Serviço Social, Médico, Terapeutas de Alimentação, Escola). O objetivo é avaliar o desenvolvimento infantil, saúde mental, comportamento durante as refeições, Reconhecendo e abordando as finanças, expectativas, saúde mental e filosofias de criação dos filhos dos cuidadores. Quando encaminhar em cada esfera avaliada? Fator Quando Encaminhar/Tratar (Sinais) Médico Infecções respiratórias inferiores recorrentes sem Infecções do Trato Respiratório Superior (ITRS), Êmese, Desnutrição Nutricional Crescimento insuficiente nas curvas de altura ou peso, Deficiências de micronutrientes devido à seletividade Desenvolvimento Marcos de desenvolvimento atrasados relacionados à alimentação Psicossocial Restrição crescente de alimentos anteriormente consumidos, Funcionamento comprometido da criança/cuidador, Insegurança alimentar O encaminhamento apropriado depende das preocupações e da disponibilidade: TO ou Fonoaudiologia: Fraqueza motora oral, aversão, limitação de volume ingerido Nutrição e gastroenterologista: Crescimento insuficiente, Disfagia Esofágica, limitação de volume ingerido. Psicologia: Ansiedade sobre comer. Por onde começar? Avaliar programas de serviço social se compatível Prescrição de fórmula, concentrar alimentos, diminuir texturas, usar bebidas nutritivas. Utilizar Impulsionadores de calorias—manteiga de amendoim, manteiga, azeite de oliva, abacate, creme. Evitar beliscar (grazing) alimentos ou bebidas → comum pais deixarem pelo receio de ser “melhor comer algo do que não comer nada” Encaminhamento para terapia, Programas de Intervenção Precoce, gastroenterologista e cardiologista. Considerar estudos de deglutição Abordar a desnutrição (quando presente) com a estratégia menos invasiva possível. Tratar condições e comorbidades subjacentes. Estratégias motoras e orais: fortalecimento da mandíbula, posicionamento da língua, Suporte postural – assento. Baseado em Sensorial – encadeamento de alimentos (food chaining), SOS (Sensorial-Oral-Sequencial), AEIOU (Aceitação, Exposição, Independência, Observação e Compreensão), melhorar o ambiente da Refeição. Estimular a autoalimentação, fornecendo suporte. Considerar técnicas para aprendizado e sucesso como Encadeamento Regressivo (Backward Chaining) (i.e., começar colocando a comida na boca, terminando com o agarrar da colher). Fornecer equipamento adaptativo para facilitar o sucesso, por exemplo – colheres anguladas dobradas, pratos adaptados. Psicologia: se não houver motivação intrínseca para comer, pode ser necessário motivadores extrínsecos (recursos visuais pro exemplo). Pareamento / encadeamento de alimentos e criar hierarquias alimentares – do menos ao mais desafiador. Importante: Na relação alimentador/comedor: alinhar expectativas claras para a hora da refeição. O treinamento parental é uma parte crucial do tratamento da criança. Medicamentos? Evitar ou ajustar medicamentos que impactam negativamente a alimentação, como: Gabapentina, Claritromicina/Z-max, Esteroides inalatórios – alteram os sabores [17] ISRSs (Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram) – impacto variável Antidepressivos Tricíclicos (TCAs), Medicamentos Antiepilépticos (AEDs), anti-histamínicos – boca seca Opiáceos – náusea, reduzem motilidade GI Antibióticos – náusea Abordar deficiências de micronutrientes: ferro, zinco, tiamina Considerar medicamentos que aumentam o apetite, abordam náuseas ou dor: Apetite/Náusea: Cipro-heptadina . Motilidade: Dor: Bloqueadores H2/Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) Com contribuição de subespecialistas: Apetite: Antipsicóticos (risperidona, olanzapina, clozapina) e Antidepressivos (mirtazapina, Imipramina) Náusea: Dronabinol (Marinol). Dor: Gabapentina (dor visceral) Diagnósticos diferenciais de PFD Considerar sempre: Transtornos Alimentares, Depressão, Psicoses, Transtornos factícios (direto ou por procuração), Esofagite Eosinofílica, Alergias alimentares, outras causas de dor ou