Exigência de ordens de não reanimação (DNR) para admissão em hospice domiciliar pediátrico Sobre o artigo  Este artigo de perspectiva publicado na revista Pediatrics discute os aspectos éticos, clínicos e legais relacionados à exigência de ordens de não reanimação (Do Not Resuscitate – DNR) como condição para admissão de crianças em programas de hospice domiciliar nos Estados Unidos. Os autores relatam experiências recentes em diferentes regiões do país nas quais famílias foram impedidas de acessar serviços de hospice exclusivamente por desejarem manter o status de ressuscitação plena de seus filhos. O artigo argumenta que vincular o acesso ao hospice à limitação prévia de intervenções de suporte avançado viola princípios fundamentais do cuidado paliativo pediátrico, restringe a autonomia familiar e pode ampliar desigualdades no acesso ao cuidado no fim da vida. Métodos utilizados Trata-se de um artigo de opinião e perspectiva ética (Pediatrics Perspectives), fundamentado em: experiências clínicas dos autores em cuidados paliativos pediátricos; análise bioética dos princípios de autonomia, justiça e respeito às preferências familiares; revisão narrativa da literatura disponível; discussão das legislações e regulamentações norte-americanas relacionadas ao hospice pediátrico e ao modelo de cuidado concorrente previsto pelo Affordable Care Act (ACA). Não houve coleta primária de dados ou desenho experimental. Resultados Os autores identificam diversos problemas decorrentes da exigência de DNR para admissão em hospice pediátrico: negação do acesso ao hospice para crianças cujas famílias desejam manter ressuscitação plena; permanência hospitalar indesejada nas últimas semanas de vida; separação familiar e afastamento dos irmãos e do ambiente domiciliar; comprometimento da construção gradual de confiança entre família e equipe de hospice; potencial coerção emocional para aceitação de limitações terapêuticas antes do momento considerado adequado pela família. O artigo destaca que muitas famílias modificam espontaneamente seus objetivos terapêuticos à medida que observam a progressão da doença, tornando desnecessária a imposição precoce de limites de reanimação. Também são apresentados dados demonstrando disparidades raciais na utilização de ordens DNR e no acesso ao hospice pediátrico, sugerindo que políticas restritivas podem ampliar desigualdades já existentes. Discussão Os autores defendem que a decisão sobre ressuscitação deve permanecer como uma escolha genuína das famílias e não como pré-requisito administrativo para acesso ao cuidado paliativo domiciliar. O modelo de cuidado concorrente pediátrico, garantido pela legislação norte-americana, permite que crianças recebam simultaneamente terapias modificadoras da doença e cuidados de hospice. Exigir DNR para admissão contradiz diretamente essa filosofia assistencial. O artigo enfatiza que: a construção da confiança demanda tempo e continuidade assistencial; o medo dos pais de que a equipe "desista" da criança deve ser abordado por meio de comunicação compassiva e individualizada; a introdução do hospice deve enfatizar manejo de sintomas, suporte familiar e qualidade de vida, e não apenas limitações terapêuticas; a prática pode configurar discriminação e violação de regulamentações federais do Medicare. Os autores sugerem que a origem dessa exigência decorre principalmente da adaptação inadequada de modelos de hospice voltados para adultos ao contexto pediátrico. Conclusão A exigência de ordens de não reanimação para ingresso em hospice domiciliar pediátrico é considerada pelos autores uma prática ética e clinicamente inadequada. Tal política restringe a autonomia familiar, dificulta o acesso ao cuidado paliativo, aumenta desigualdades e contraria os princípios do cuidado concorrente pediátrico e da legislação vigente nos Estados Unidos. Os autores recomendam: fortalecimento da comunicação entre equipes pediátricas e serviços de hospice; utilização de formulários POLST quando apropriado; criação de padrões nacionais de qualidade que proíbam explicitamente a exigência obrigatória de DNR para admissão em hospice pediátrico. Insights clínicos A ordem DNR deve ser obrigatória para admissão em hospice pediátrico? Não. O artigo defende que a exigência obrigatória é incompatível com os princípios do cuidado paliativo pediátrico e do cuidado concorrente. Manter status de ressuscitação plena impede o benefício do hospice? Não. Crianças e famílias podem se beneficiar amplamente do manejo de sintomas, suporte psicossocial e assistência domiciliar independentemente do status de ressuscitação. A decisão sobre limitação terapêutica costuma mudar ao longo da evolução clínica? Sim. Muitas famílias ajustam progressivamente seus objetivos terapêuticos conforme observam a progressão da doença e a condição da criança. A exigência de DNR pode aumentar desigualdades em saúde? Sim. Estudos citados demonstram diferenças raciais na utilização de ordens DNR e no acesso ao hospice, podendo ampliar inequidades já existentes. Qual a principal recomendação prática para pediatras? Estabelecer comunicação precoce com equipes de hospice locais, discutir objetivos de cuidado de forma longitudinal e utilizar ferramentas como POLST quando apropriado. O cuidado concorrente permite tratamentos modificadores da doença durante o hospice? Sim. A legislação norte-americana garante que crianças elegíveis possam receber simultaneamente tratamentos direcionados à doença e cuidados de hospice. Para ver mais conteúdos como este, acesse: NeoPed Hub