Regra de Predição para Identificar Lactentes Febris de 61 a 90 Dias com Baixo Risco de Infecções Bacterianas Invasivas Sobre o artigo  A avaliação do lactente jovem com febre permanece um desafio clínico porque, embora a maioria não apresente doença bacteriana invasiva, bacteremia e meningite bacteriana continuam ocorrendo nessa população. Diversas regras de predição clínica foram desenvolvidas para lactentes febris com até 60 dias, utilizando combinações de idade, aparência clínica, exame de urina e biomarcadores inflamatórios. As estratégias com melhor desempenho geralmente incorporam a procalcitonina (PCT). Entretanto, existe uma importante lacuna para lactentes entre 61 e 90 dias. A diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) para lactentes febris contempla apenas aqueles entre 8 e 60 dias, justamente pela insuficiência de evidências para orientar a estratificação de risco após essa idade. Apesar disso, infecções bacterianas invasivas (IBI), definidas no estudo como bacteremia ou meningite bacteriana, ainda ocorrem em aproximadamente 1%–2% dos lactentes febris dessa faixa etária. Diante dessa lacuna, Aronson e colaboradores buscaram desenvolver regras objetivas capazes de identificar lactentes febris de 61–90 dias com baixo risco de IBI, incluindo uma estratégia aplicável quando a procalcitonina não está disponível e outra baseada nesse biomarcador. Métodos utilizados Foi realizado um estudo retrospectivo multicêntrico, utilizando dados do registro PECARN provenientes de 17 departamentos de emergência pertencentes a 10 sistemas de saúde. Foram analisados dados coletados entre 1º de janeiro de 2012 e 30 de abril de 2024. Critérios principais de inclusão Foram incluídos lactentes: com idade entre 61 e 90 dias; com temperatura ≥38°C registrada no departamento de emergência, em casa ou em atendimento ambulatorial; previamente saudáveis e sem doença crítica; submetidos à urinálise e cultura de sangue durante a avaliação. Foram excluídos, entre outros, lactentes com doença crítica, prematuridade ≤32 semanas, condições médicas ou cirúrgicas preexistentes relevantes, infecções de pele/partes moles ou uso domiciliar prévio de antibióticos. O desfecho primário foi infecção bacteriana invasiva, definida como: Bacteremia: crescimento de bactéria patogênica em hemocultura. Meningite bacteriana: crescimento de bactéria patogênica em cultura do líquido cefalorraquidiano, com ou sem bacteremia concomitante. A urinálise foi considerada positiva na presença de esterase leucocitária, nitrito ou >5 leucócitos por campo de grande aumento. Para desenvolver as regras de predição, os pesquisadores utilizaram classification and regression tree (CART) por particionamento binário recursivo, com validação interna por 10-fold cross-validation. Na análise principal foram avaliados como possíveis preditores: idade; temperatura máxima; resultado da urinálise; contagem absoluta de neutrófilos (ANC). Devido à elevada proporção de dados ausentes, PCT, proteína C-reativa (PCR/CRP) e testes virais respiratórios não foram incluídos na análise principal. Uma análise secundária foi realizada exclusivamente nos lactentes que possuíam resultados simultâneos de PCT e ANC, permitindo derivar uma segunda regra de predição. Resultados Foram avaliadas inicialmente 100.935 visitas de lactentes com 61–90 dias. Destes, 20.221 apresentavam febre e 6.067 haviam realizado simultaneamente exame de urina e hemocultura. Após aplicação dos critérios de exclusão, 4.952 lactentes constituíram a coorte principal. Frequência de infecção bacteriana invasiva Entre os 4.952 lactentes: 100 (2,0%) apresentaram IBI; 95 (1,9%) apresentaram bacteremia sem meningite; 5 (0,1%) apresentaram meningite bacteriana. Entre os 95 pacientes com bacteremia sem meningite, 54 (56,8%) também apresentavam infecção do trato urinário. Os lactentes com IBI apresentaram, em comparação aos sem IBI, maiores valores de temperatura máxima, ANC, PCT e CRP, além de maior frequência de urinálise positiva, infecção urinária, administração de antibióticos e hospitalização. Regra de predição sem procalcitonina A regra ótima classificou como baixo risco para IBI os lactentes que apresentavam simultaneamente: Urinálise negativa + temperatura máxima ≤38,9°C Desempenho na derivação: sensibilidade: 86,0%; especificidade: 58,9%; valor preditivo negativo: 99,5%; valor preditivo positivo: 4,1%; razão de verossimilhança negativa: 0,24. A regra classificou incorretamente 14 lactentes com IBI como baixo risco. Treze apresentavam bacteremia sem meningite e um apresentava meningite por Group B Streptococcus. Portanto, apesar do elevado valor preditivo negativo, essa estratégia não apresentou sensibilidade suficiente para excluir todas as IBIs. Regra baseada em procalcitonina Entre os 4.952 lactentes, 1.207 possuíam simultaneamente resultados de PCT e ANC. Nesse subgrupo: 27 (2,2%) apresentaram IBI; 2 (0,2%) apresentaram meningite bacteriana. A regra ótima classificou como baixo risco os lactentes que apresentavam simultaneamente: PCT ≤0,24 ng/mL + ANC ≤10.710 células/mm³ Na coorte de derivação, seu desempenho foi: sensibilidade: 100%; especificidade: 65,8%; valor preditivo negativo: 100%; valor preditivo positivo: 6,3%. Nenhum dos 27 casos de IBI foi classificado como baixo risco durante a derivação. Entretanto, na validação cruzada, a sensibilidade caiu para 85,2%, enquanto o valor preditivo negativo foi 99,5%, demonstrando possível instabilidade do modelo e reforçando a necessidade de validação externa. Os pesquisadores também avaliaram os pontos de corte da regra PECARN previamente utilizada em lactentes ≤60 dias — PCT ≤0,5 ng/mL e ANC ≤4.000 células/mm³. Nessa população de 61–90 dias, esses critérios apresentaram sensibilidade de 100% e especificidade de 49,7%. Não foi possível desenvolver uma regra útil baseada em CRP, pois o modelo não encontrou poder discriminatório suficiente para realizar a estratificação de risco. Discussão O estudo apresenta duas novas estratégias objetivas para estratificação de risco de IBI especificamente em lactentes febris entre 61 e 90 dias, população não contemplada pela atual diretriz da AAP para lactentes febris. A principal vantagem da regra sem PCT é sua simplicidade: utiliza apenas urinálise e temperatura. Isso aumenta sua aplicabilidade em locais nos quais a procalcitonina não está disponível. Entretanto, essa regra classificou erroneamente 14% dos pacientes com IBI como baixo risco. Embora quase todos esses casos fossem bacteremias isoladas e o valor preditivo negativo tenha sido 99,5%, os autores recomendam cautela até que ocorra validação externa. A possibilidade de progressão da bacteremia para sepse ou meningite torna particularmente importante garantir acompanhamento adequado dos pacientes manejados ambulatorialmente. A estratégia baseada em PCT e ANC apresentou o melhor desempenho durante a derivação, sem qualquer IBI classificada como baixo risco. A urinálise não permaneceu como preditor nessa regra. Segundo os autores, quando a PCT está disponível, o resultado da urinálise não acrescentou informação discriminatória suficiente para o risco de IBI. Um aspecto particularmente importante para a prática é que os autores não recomendam a realização rotineira