Encaminhamento do autismo na primeira infância: uma revisão sistemática Sobre o artigo  Os pediatras da atenção primária exercem papel central na identificação precoce do transtorno do espectro autista (TEA), funcionando como porta de entrada para avaliação especializada e serviços de intervenção. A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda rastreamento universal para autismo nas consultas de rotina dos 18 e 24 meses e, diante de resultado indicativo de maior probabilidade de autismo, encaminhamento imediato para avaliação diagnóstica, intervenção precoce e audiologia. Entretanto, existe uma importante lacuna entre rastrear e efetivamente encaminhar. Em estudos citados pelos autores, apesar de taxas de rastreamento superiores a 80%, apenas 31% das crianças indicadas foram encaminhadas para avaliação em uma coorte. Em outro estudo, somente 40,2% das crianças com rastreamento positivo receberam encaminhamento para pelo menos um dos três serviços recomendados pela AAP, e apenas 3,7% foram encaminhadas para os três. Os autores destacam que a simples aplicação de instrumentos de rastreamento, sem ações posteriores, oferece pouco benefício à criança e à família. A revisão buscou responder a três questões principais: Quais são as taxas de encaminhamento para intervenção precoce, avaliação diagnóstica e audiologia? Quais características da criança e da família influenciam a decisão de encaminhamento? Quais são os principais facilitadores e barreiras para o encaminhamento oportuno? Métodos utilizados A revisão seguiu as recomendações PRISMA-ScR. Foram pesquisadas três bases de dados: PubMed; PsycINFO; Embase. A busca contemplou publicações em inglês entre 2000 e janeiro de 2025, utilizando termos relacionados a autismo, crianças de até 5 anos, atenção primária/consultas pediátricas e encaminhamento ou tomada de decisão. Foram incluídos estudos que: abordassem preocupações relacionadas ao autismo em crianças de 0 a 5 anos; avaliassem encaminhamentos de profissionais generalistas para especialistas; utilizassem métodos empíricos; tivessem sido realizados nos Estados Unidos; fossem publicados em periódicos revisados por pares ou como dissertação. A busca identificou 1.387 registros, incluindo oito provenientes da análise das referências. Após remoção de duplicatas e triagem, 78 trabalhos passaram por avaliação do texto completo, dos quais 40 foram excluídos. Ao final, 38 estudos compuseram a revisão. Dois revisores realizaram a extração dos dados. Foram avaliados desenho do estudo, cenário assistencial, participantes, taxas de encaminhamento, características da criança e da família associadas ao encaminhamento e facilitadores e barreiras ao processo. A síntese utilizou estatística descritiva e análise temática qualitativa. A qualidade metodológica dos estudos elegíveis foi avaliada pelo Integrated Quality Criteria for Review of Multiple Study Designs (ICROMS). Entre os 19 estudos avaliáveis por esse instrumento, 9 não preencheram os critérios obrigatórios de qualidade. Resultados Foram incluídos 38 estudos, com grande heterogeneidade de desenho, cenário assistencial e estratégias de encaminhamento. Taxas de encaminhamento Vinte e três dos 38 estudos estimaram taxas de encaminhamento de profissionais generalistas para serviços especializados. Nos 12 estudos que avaliaram a prática clínica sem intervenção específica, as taxas de encaminhamento após identificação de maior probabilidade de autismo variaram de: 20% a 57,3% para intervenção precoce; 11% a 58,3% para avaliação; 10,7% a 36% para audiologia. Nos 11 estudos que avaliaram intervenções direcionadas, as taxas pós-intervenção variaram de: 45% a 59% para intervenção precoce; 20% a 98% para avaliação; 2% para audiologia. Os estudos baseados em autorrelato dos profissionais apresentaram taxas aparentemente maiores. Em um deles, por exemplo, 94% dos profissionais declararam que “quase sempre” encaminhavam para intervenção precoce, evidenciando possível diferença entre prática percebida e comportamento documentado. Fatores relacionados à criança e à família Onze estudos investigaram fatores associados à decisão de encaminhamento. Uma maior intensidade de achados nos instrumentos de rastreamento esteve frequentemente relacionada a maior probabilidade de encaminhamento. Quando uma criança apresentava resultado indicativo tanto em instrumento específico para autismo quanto em rastreamento global do desenvolvimento, a taxa de encaminhamento para avaliação chegou a aumentar de 11% para 42% em um dos estudos. A preocupação dos cuidadores também foi um fator relevante. Em um estudo, quando a preocupação familiar estava presente juntamente com rastreamento positivo para autismo, a taxa de encaminhamento para avaliação aumentou de 35% para 71%. As associações entre raça, etnia, condição socioeconômica e encaminhamento foram inconsistentes entre os estudos. A continuidade do cuidado também mostrou relevância: comparecimento às consultas pediátricas de rotina e acompanhamento em uma única instituição estiveram associados a maior probabilidade de encaminhamento para intervenção precoce. Facilitadores do encaminhamento Nove estudos avaliaram diretamente a percepção dos profissionais sobre facilitadores e barreiras, enquanto 17 testaram intervenções destinadas a melhorar o encaminhamento. Entre os principais facilitadores identificados estavam: treinamento e educação profissional; melhor qualidade e fidelidade na aplicação do rastreamento; maior conexão entre atenção primária e serviços de referência; maior duração das consultas de puericultura; características do profissional e da prática; maior conscientização das famílias e da comunidade sobre intervenção precoce; suporte contínuo após treinamentos; sistemas estruturados de decisão clínica e encaminhamento. Intervenções educacionais acompanhadas de suporte longitudinal tenderam a apresentar resultados melhores do que treinamentos isolados. Ferramentas digitais de rastreamento associadas a apoio à decisão também tiveram melhores resultados quando acompanhadas de suporte aos profissionais, orientação para discussão com as famílias e conexão direta com serviços locais. A navegação familiar melhorou a capacidade das famílias de prosseguir após o encaminhamento, mas não necessariamente aumentou a frequência com que os médicos iniciavam o encaminhamento. Discussão A revisão demonstra que o problema não está restrito à realização do rastreamento. Existe uma importante lacuna entre identificar uma criança com maior probabilidade de autismo e efetivamente conectá-la aos serviços recomendados. As taxas de encaminhamento apresentaram ampla variação conforme o cenário clínico, o destino do encaminhamento e a existência de intervenções estruturadas. Dois obstáculos receberam particular destaque: baixa confiança dos profissionais nos resultados dos instrumentos padronizados de rastreamento e escassez ou dificuldade de acesso aos serviços locais de diagnóstico e intervenção. Outras barreiras identificadas incluíram baixo conhecimento dos profissionais sobre autismo, ausência de resposta a resultados positivos, estratégia de “esperar para ver”, discordância entre profissional e família, receio de sobrecarregar a família, ausência de fluxo padronizado de encaminhamento, tempo insuficiente durante as consultas e problemas relacionados ao reembolso. Os achados sugerem que apenas treinar o pediatra ou implementar uma ferramenta eletrônica não