Meningite recorrente por Escherichia coli em prematuro: uma causa anatômica incomum

Meningite recorrente por Escherichia coli em prematuro: uma causa anatômica incomum Sobre o artigo  O artigo descreve o caso de uma recém-nascida prematura de 33 semanas e 4 dias, com peso ao nascer de 1,69 kg, que desenvolveu episódios recorrentes de meningite por Escherichia coli produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL). A criança teve evolução neonatal inicial favorável, necessitando de pressão positiva contínua nas vias aéreas por apenas 24 horas e recebendo alta no sétimo dia de vida. Aos 36 dias, apresentou irritabilidade, recusa alimentar e febre. Apesar de a triagem inicial para sepse ser negativa, a persistência da febre motivou punção lombar. O líquor apresentou discreta pleocitose e a cultura identificou E. coli ESBL, enquanto a hemocultura permaneceu estéril. Após tratamento com meropenem, ocorreram novos episódios de meningite pelo mesmo agente, levando à investigação de uma possível causa persistente para a infecção do sistema nervoso central. O caso enfatiza um princípio clínico importante: meningite bacteriana recorrente pelo mesmo microrganismo em um lactente deve levantar suspeita de uma alteração anatômica que permita acesso contínuo ou intermitente de bactérias ao sistema nervoso central. Métodos utilizados Por se tratar de um relato de caso, não houve desenho experimental, randomização ou comparação entre grupos. Os autores descrevem de forma sequencial a investigação diagnóstica e a evolução clínica. A avaliação incluiu exames seriados do líquido cefalorraquidiano, culturas de líquor, sangue e urina, marcadores laboratoriais de sepse, ultrassonografia craniana e abdominal, investigação de imunodeficiência por subpopulações linfocitárias e triagem neonatal expandida. Diante da recorrência da meningite, foram consideradas causas como ventriculite, abscesso cerebral, empiema, focos parameníngeos persistentes, atraso na esterilização do líquor, anormalidades do trato urinário, galactosemia, imunodeficiências primárias e alterações anatômicas capazes de estabelecer comunicação entre o meio externo e o sistema nervoso central. A reavaliação física minuciosa da região lombossacra identificou pequena área de eritema na linha média. A ressonância magnética da coluna demonstrou um trajeto fino partindo da pele em L5, dirigindo-se aos elementos posteriores de S1 e alcançando a superfície dural, compatível com seio dérmico dorsal. A ressonância cerebral não mostrou abscesso ou ventriculite. Posteriormente, foi realizada exploração neurocirúrgica, que confirmou um trajeto fibroso aderido à dura-máter, sem extensão intradural. Resultados No primeiro episódio, aos 36 dias de vida, o líquor apresentou 25 células/mm³, com 30% de neutrófilos, proteína de 123,4 mg/dL e glicose de 41 mg/dL. A cultura do líquor isolou E. coli ESBL. A paciente recebeu 14 dias de meropenem intravenoso. Dez dias após a alta, ocorreu novo episódio febril. Nessa ocasião, a proteína C-reativa foi de 157,5 mg/L e o líquor apresentou 925 células/mm³, 70% de neutrófilos, proteína de 269 mg/dL e glicose de 3 mg/dL. Hemocultura e cultura do líquor identificaram E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade. A cultura urinária foi negativa. Durante essa internação, a criança também apresentou pneumonia por vírus sincicial respiratório. Um ecocardiograma realizado devido à taquicardia persistente identificou trombo sobre a valva tricúspide, com resolução após duas semanas de enoxaparina. O tratamento infeccioso incluiu 21 dias de meropenem e colistina, sendo 14 dias após a negativação da cultura do líquor. Apenas quatro dias após nova alta, ocorreu um terceiro episódio febril. O líquor apresentou 1.150 células/mm³, com 60% de neutrófilos, proteína de 317,6 mg/dL e glicose de 3 mg/dL. Novamente houve crescimento de E. coli ESBL com antibiograma idêntico, enquanto a hemocultura foi estéril. A identificação do discreto marcador cutâneo lombossacro direcionou a investigação para disrafismo espinhal oculto. A ressonância confirmou o seio dérmico dorsal, sem cisto ou massa intraespinhal associados. Após 72 horas de antibioticoterapia, a exploração cirúrgica confirmou o trajeto aderido à dura, sem extensão intradural. Foi realizada excisão completa e reparo da inserção dural. A criança completou 21 dias de tratamento com carbapenêmico. O líquor repetido após duas semanas estava estéril, e não foram observados déficits neurológicos no seguimento. Discussão Os autores destacam que o seio dérmico dorsal resulta de separação incompleta entre o ectoderma cutâneo e o ectoderma neural durante o desenvolvimento embrionário. O trajeto pode variar desde uma pequena depressão epitelial até um canal profundo que alcança a dura-máter ou o compartimento intradural. Quando existe comunicação com estruturas neurais, o trajeto pode funcionar como uma porta de entrada para microrganismos, permitindo sua progressão até o espaço subaracnóideo. Como esses trajetos podem ser muito estreitos ou apresentar obstrução intermitente, as infecções também podem ocorrer de maneira episódica. A apresentação clínica é variável. Algumas crianças permanecem assintomáticas até o aparecimento da meningite, enquanto outras podem apresentar infecção local, drenagem pelo trajeto ou déficits neurológicos relacionados ao tethered cord. Cistos dermoides ou epidermoides também podem coexistir e funcionar como focos crônicos de infecção ou compressão. Entre os agentes mais frequentemente relacionados à meningite associada ao seio dérmico estão E. coli, Staphylococcus aureus, Proteus e bactérias anaeróbias. Segundo os autores, a recorrência de infecção por bactéria gram-negativa, especialmente com cepas aparentemente idênticas, constitui importante pista para essa etiologia anatômica. Outro ponto central é o exame físico. Pequenas lesões cutâneas lombossacras podem representar anormalidades clinicamente significativas. Lesões localizadas acima da prega glútea, particularmente quando associadas a eritema, secreção ou trajeto palpável, devem aumentar a suspeita de disrafismo espinhal. Em contraste, pequenas fossetas sacrais baixas, dentro ou abaixo da prega glútea, geralmente apresentam menor associação com disrafismo. No caso relatado, o marcador cutâneo era tão discreto que não foi reconhecido nas duas primeiras internações. Somente um exame cuidadoso, com iluminação adequada e posicionamento apropriado, permitiu identificar a alteração. Conclusão A recorrência de meningite bacteriana pelo mesmo agente durante a infância deve motivar investigação de uma possível comunicação anatômica persistente com o sistema nervoso central, mesmo quando avaliações anteriores tenham sido consideradas normais. Neste caso, a recorrência de meningite por E. coli ESBL foi consequência de um seio dérmico dorsal lombossacro extremamente discreto, que atuava como possível via de entrada ascendente para bactérias da região da fralda. O artigo reforça três mensagens clínicas fundamentais: a importância do exame detalhado da região lombossacra, a indicação da ressonância magnética da coluna diante da suspeita de um trajeto profundo e a necessidade de excisão