Sepse tardia por Streptococcus do grupo B em trigêmeos prematuros de 28 semanas

Sepse tardia por Streptococcus do grupo B em trigêmeos prematuros de 28 semanas Sobre o artigo  A doença neonatal tardia por Streptococcus do grupo B (GBS) apresenta amplo espectro clínico e pode representar importante desafio diagnóstico em recém-nascidos prematuros. Diferentemente da doença de início precoce, cuja incidência foi substancialmente reduzida com a profilaxia antibiótica intraparto, a incidência da doença tardia permanece praticamente inalterada. O artigo utiliza a evolução clínica de trigêmeos nascidos com 28 semanas de gestação para revisar epidemiologia, patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença tardia por GBS. Os casos são particularmente relevantes porque demonstram apresentações distintas da mesma infecção, incluindo bacteremia, meningite, enterocolite necrosante (ECN) e síndrome de celulite-adenite. A doença tardia é definida no artigo como aquela que ocorre entre 7 e 89 dias de vida, com incidência estimada de 0,24 caso por 1.000 nascidos vivos. A profilaxia antibiótica intraparto não demonstrou reduzir sua ocorrência. A patogênese permanece incompletamente compreendida. Ao contrário da doença precoce, predominantemente relacionada à transmissão vertical, a doença tardia provavelmente apresenta mecanismo multifatorial, envolvendo exposições intraparto, pós-parto e fontes comunitárias. A colonização materna continua sendo considerada o principal fator de risco. Prematuridade, menor idade materna, etnia africana e infecção materna pelo HIV também são descritas como fatores de risco. A transmissão pelo leite materno é possível, particularmente em prematuros, mas o artigo destaca que não existe consenso para pesquisa rotineira de GBS no leite materno ou interrupção da amamentação em crianças acometidas. Métodos utilizados Trata-se de um artigo educacional/revisão clínica estruturado a partir da apresentação de trigêmeos tricoriônicos e triamnióticos nascidos por cesariana com 28 semanas de gestação, após trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membranas. A mãe apresentava cultura urinária positiva para GBS aproximadamente um mês antes do parto e recebeu uma dose de penicilina antes do nascimento. Os três recém-nascidos foram inicialmente investigados para sepse precoce e receberam ampicilina e gentamicina empiricamente durante 48 horas, com hemoculturas negativas. O artigo acompanha longitudinalmente as diferentes manifestações tardias desenvolvidas pelos três irmãos e utiliza os casos como base para discussão da literatura e das recomendações disponíveis, incluindo orientações do Red Book 2024–2027. Não se trata, portanto, de ensaio clínico ou estudo observacional comparativo, mas de uma revisão narrativa orientada por casos clínicos. Resultados Trigêmea B: meningite por GBS e lesão neurológica grave Aos 16 dias de vida, a trigêmea B apresentou apneia, letargia e aumento do trabalho respiratório, necessitando intubação. O hemograma mostrou leucopenia e desvio à esquerda, com leucócitos de 2,3 × 10³/μL e 11% de bastões. Distensão abdominal importante motivou radiografia, que mostrou alças intestinais dilatadas e achados preocupantes para ECN. A hemocultura tornou-se positiva para GBS em apenas 4 horas. O líquor apresentou importante pleocitose, hipoglicorraquia e aumento de proteínas, e sua cultura também foi positiva para GBS, confirmando meningite. Após 21 dias de ampicilina, ultrassonografia cerebral demonstrou encefalomalácia significativa, ausente no exame inicial. Diante da complicação intracraniana, o tratamento foi prolongado para 28 dias. A ressonância magnética posteriormente confirmou extensa lesão bifrontal e bioccipital com encefalomalácia cística bilateral. Apesar da gravidade das alterações de imagem, a criança havia atingido os marcos do desenvolvimento descritos pelos autores aos 12 meses e apresentava avaliação auditiva normal. Trigêmea C: bacteremia por GBS associada a quadro gastrointestinal Dois dias após o adoecimento da irmã, aos 18 dias, a trigêmea C desenvolveu apneia, hipotonia, aumento do trabalho respiratório e taquicardia. Apresentava leucopenia grave, neutropenia e desvio à esquerda, com leucócitos de 0,7 × 10³/μL, contagem absoluta de neutrófilos de 280/μL e 12% de bastões. A hemocultura foi positiva para GBS em 3,7 horas. A radiografia abdominal mostrou pneumatoses e padrão gasoso intestinal anormal, compatíveis com ECN ou íleo séptico. Como não foi possível obter líquor, a paciente recebeu tratamento empírico para meningite por GBS com ampicilina, além da antibioticoterapia destinada à ECN. Trigêmeo A: ECN seguida de bacteremia e síndrome de celulite-adenite O trigêmeo A também apresentou deterioração clínica aos 18 dias, inicialmente com hemocultura negativa e pneumatoses intestinais, sendo tratado para ECN. Sete dias após o término da antibioticoterapia, aos 32 dias, apresentou deterioração respiratória abrupta e necessitou intubação. Dessa vez, a hemocultura tornou-se positiva para GBS em 5,5 horas. Havia leucopenia, com leucócitos de 2,7 × 10³/μL. Dois dias depois, desenvolveu edema e eritema na região mandibular direita. A ultrassonografia cervical demonstrou edema de partes moles e linfonodos proeminentes, sem abscesso, estabelecendo o diagnóstico de síndrome de celulite-adenite por GBS. Recebeu 14 dias de ampicilina e apresentou rápida melhora clínica. Discussão Os três casos demonstram a heterogeneidade da apresentação da doença tardia por GBS em prematuros. Enquanto a doença precoce está mais frequentemente associada a desconforto respiratório, sepse e pneumonia, a doença tardia apresenta espectro mais amplo, destacando-se bacteremia sem foco definido e meningite. A meningite ocorre em aproximadamente 31% dos casos de doença tardia, comparativamente a 9% na doença precoce. Infecções cutâneas, urinárias, ósseas e articulares também são proporcionalmente mais frequentes na apresentação tardia. Relação entre GBS e enterocolite necrosante Um achado marcante foi a presença de evidências de ECN nos três irmãos. O artigo discute duas hipóteses para a associação entre GBS e ECN. Na primeira, o recém-nascido colonizado por GBS desenvolve inicialmente ECN; a lesão da barreira intestinal permite translocação bacteriana e posterior bacteremia. Na segunda, a infecção primária pelo GBS desencadeia resposta inflamatória intestinal capaz de precipitar ECN. Nos trigêmeos descritos, a ECN precedeu a identificação do GBS em sangue por vários dias, favorecendo a primeira hipótese. Irmãos de pacientes com doença invasiva Outro ponto de grande relevância clínica é a ocorrência da doença entre múltiplos. Segundo o artigo, quando um recém-nascido apresenta doença invasiva por GBS, o risco de doença tardia no irmão aumenta aproximadamente 10 vezes. Apesar disso, não existe consenso sobre antibioticoprofilaxia para irmãos assintomáticos. Síndrome de celulite-adenite A síndrome de celulite-adenite por GBS é rara e ocorre principalmente em meninos e recém-nascidos de baixo peso. Sua presença deve ser interpretada como possível marcador de doença invasiva. Como existe associação entre essa manifestação e meningite por GBS, o artigo