Meningoencefalite neonatal por parechovírus humano (HPeV), lesão de substância branca e seguimento neurodesenvolvimental de longo prazo

Meningoencefalite neonatal por parechovírus humano (HPeV), lesão de substância branca e seguimento neurodesenvolvimental de longo prazo Sobre o artigo  O artigo descreve o acompanhamento longitudinal de um menino nascido prematuro, com 34 semanas e 6 dias de gestação, que desenvolveu infecção neonatal pelo parechovírus humano (HPeV), com comprometimento do sistema nervoso central, crises convulsivas e alterações extensas da substância branca na ressonância magnética cerebral. A criança apresentou inicialmente evolução neurológica aparentemente favorável, mas, ao longo do seguimento, tornou-se evidente um atraso global do desenvolvimento. O caso é utilizado pelos autores para enfatizar que resultados precoces tranquilizadores não excluem sequelas posteriores e que crianças com meningoencefalite neonatal por HPeV necessitam de acompanhamento neurodesenvolvimental prolongado. Um diferencial do artigo é incorporar a perspectiva dos pais sobre a internação na unidade neonatal, o período posterior à alta e as dificuldades de acesso e coordenação dos serviços de apoio. Os médicos também refletem sobre oportunidades de melhoria na comunicação e no cuidado centrado na família. Métodos utilizados Trata-se de um relato de caso longitudinal. O paciente foi acompanhado desde o período neonatal até aproximadamente 3,5 anos de idade. Durante a fase aguda foram realizados investigação de sepse, punção lombar, culturas, PCR para HPeV no líquido cefalorraquidiano, ultrassonografia cerebral, ressonância magnética cerebral e monitorização eletroencefalográfica. Após a alta, o acompanhamento ocorreu de maneira multidisciplinar, incluindo neurologia neonatal, clínica de seguimento neurodesenvolvimental neonatal, infectologia, audiologia e oftalmologia. O desenvolvimento foi avaliado longitudinalmente por exame neurológico e instrumentos padronizados, incluindo: Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) Alberta Infant Motor Scale (AIMS) Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 4ª edição (Bayley-4) Ages & Stages Questionnaire–3 (ASQ-3) O artigo também incorporou respostas fornecidas pelos pais quando a criança tinha 3,5 anos, apresentadas de forma literal, além de uma reflexão dos autores sobre a experiência familiar. Resultados Apresentação neonatal No 9º dia de vida, ainda hospitalizado, o recém-nascido apresentou febre e episódios recorrentes de apneia. No dia seguinte, as apneias tornaram-se mais frequentes e houve necessidade de intubação. Alguns episódios apresentaram movimentos sugestivos de crises convulsivas, incluindo movimentos rítmicos da língua e piscamento ocular. O eletroencefalograma de amplitude integrada demonstrou atividade convulsiva, sendo administrados lorazepam e fenobarbital. A monitorização contínua subsequente mostrou encefalopatia difusa leve, sem novas crises nas 24 horas seguintes. A ultrassonografia cerebral demonstrou áreas de aumento da ecogenicidade periventricular na substância branca. A ressonância magnética cerebral revelou extensas áreas de restrição à difusão na substância branca supratentorial bilateral, com envolvimento confluente do córtex occipitotemporal esquerdo e degeneração pré-Walleriana aguda envolvendo os tratos corticoespinais, corpo caloso e pulvinares talâmicos bilateralmente. Culturas de sangue e líquor foram negativas. O líquor apresentava 0–2 leucócitos/mm³, 65 hemácias/mm³, proteína de 0,96 g/L e glicose de 2,6 mmol/L. Entretanto, o PCR do líquor foi positivo para HPeV, estabelecendo o diagnóstico. O recém-nascido evoluiu favoravelmente do ponto de vista clínico imediato, foi extubado, estabeleceu alimentação oral e recebeu alta aos 17 dias de vida com exame neurológico considerado normal. Evolução neurodesenvolvimental Nas avaliações iniciais, a evolução foi tranquilizadora. Aos 4 meses de idade corrigida, o HINE encontrava-se na faixa ótima, e as habilidades motoras avaliadas pela AIMS eram apropriadas para a idade. Foram observadas, entretanto, esotropia direita e preocupação com redução do campo visual do olho direito. Aos 8 e 12 meses corrigidos, a criança continuava apresentando progressos considerados adequados nos domínios motor grosso, motor fino, linguagem/comunicação e socioemocional. A mudança tornou-se evidente aos 18 meses de idade corrigida, quando os pais relataram que a criança ainda não caminhava independentemente. Apesar de o exame neurológico permanecer normal, o Bayley-4 demonstrou comprometimento de múltiplos domínios: Cognição: 54, abaixo do percentil 1 Linguagem: 75, percentil 5 Motor: 72, percentil 3 Linguagem receptiva: percentil 2 Linguagem expressiva: percentil 16 Motricidade fina: percentil 9 Motricidade grossa: percentil 2 Esses resultados caracterizaram atraso global do desenvolvimento, motivando encaminhamento para terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia. Evolução aos 3 anos Aos 3 anos, os atrasos permaneciam presentes em diferentes áreas do desenvolvimento. O ASQ-3 mostrou preocupação nos domínios de comunicação, resolução de problemas e habilidades pessoais-sociais, enquanto os domínios motores fino e grosso necessitavam monitoramento. A criança apresentava perímetro cefálico de 45,9 cm, abaixo do percentil 1, comprimento no percentil 2 e peso no percentil 11. No Bayley-4, os resultados foram: Cognição: 54, abaixo do percentil 1 Linguagem: 65, percentil 1 Apesar disso, a criança já caminhava independentemente, apresentava preensão em pinça bilateral, comunicava-se predominantemente com frases de duas palavras e demonstrava interação social. Foi estabelecido formalmente o diagnóstico de atraso global do desenvolvimento, com programação de acompanhamento neuropsicológico em idade escolar. Discussão O HPeV pertence à família Picornaviridae, e o HPeV3 está particularmente associado a infecção neonatal, incluindo meningite, encefalite e quadros semelhantes à sepse. Os autores destacam que a transmissão pode ocorrer pelas vias transplacentária, intraparto ou pós-natal. Neste caso, o episódio gastrointestinal materno aproximadamente duas semanas antes do parto sustentou a hipótese de transmissão periparto ou persistência de eliminação viral materna. A apresentação clínica da infecção pode incluir febre, irritabilidade, crises convulsivas e exantema maculopapular ou eritematoso. Em situações graves podem ocorrer choque circulatório e desconforto respiratório. Um aspecto clínico relevante é que a infecção cerebral por HPeV pode ocorrer com contagem de leucócitos, proteína e glicose liquóricas normais, tornando fundamental a pesquisa do RNA viral por PCR no sangue e/ou líquor. Neuroimagem e prognóstico A meningoencefalite por HPeV pode produzir lesões da substância branca de intensidade variável. A ultrassonografia cerebral pode demonstrar aumento da ecogenicidade periventricular e da substância branca profunda, porém apresenta menor sensibilidade que a ressonância magnética. A ressonância magnética é o método de imagem preferencial para avaliação da doença parenquimatosa. Entre os achados descritos estão alterações difusas da substância branca e comprometimento do corpo caloso, radiações ópticas, cápsula interna, pedúnculos cerebrais e tálamos. No paciente relatado, a combinação de envolvimento difuso da substância branca supratentorial, alterações corticais occipitotemporais e degeneração Walleriana precoce favoreceu etiologia viral em relação a causas hipóxico-isquêmicas ou metabólicas. Os autores ressaltam que a gravidade das alterações de neuroimagem apresenta relação com o prognóstico neurodesenvolvimental. Neonatos com crises convulsivas e