Prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento da deficiência de ferro e anemia ferropriva Sobre o artigo  O ferro é um micronutriente essencial para o metabolismo energético, o neurodesenvolvimento e a produção de hemácias. A deficiência de ferro (DF) pode existir antes do desenvolvimento de anemia, enquanto a anemia ferropriva (AF) representa uma manifestação mais avançada da depleção de ferro. Apesar das estratégias preventivas, DF e AF continuam relevantes na população pediátrica. Dados apresentados no relatório indicam deficiência de ferro em aproximadamente 15% das crianças pequenas e 11% das adolescentes do sexo feminino não gestantes, com progressão para anemia ferropriva em até 3% das crianças pequenas e 5% das adolescentes do sexo feminino. A importância clínica vai além da hemoglobina. A deficiência de ferro na infância, mesmo sem anemia manifesta, está associada a efeitos neurodesenvolvimentais adversos potencialmente persistentes. Em adolescentes, a reposição de ferro pode estar associada à melhora da aprendizagem verbal e da concentração. Também são descritas associações entre tratamento da deficiência de ferro e melhora de fadiga, síndrome das pernas inquietas e distúrbio dos movimentos periódicos dos membros. Este relatório clínico da AAP substitui a publicação de 2010 e amplia seu escopo: além dos primeiros anos de vida, aborda crianças e adolescentes até 21 anos, contemplando prevenção, rastreamento, diagnóstico laboratorial, tratamento oral e indicações para ferro intravenoso. Métodos utilizados Trata-se de um relatório clínico elaborado pela American Academy of Pediatrics, com participação da Section on Hematology-Oncology, Committee on Nutrition e American Society of Pediatric Hematology-Oncology. Os autores realizaram revisão e interpretação da literatura relevante para formular recomendações de prevenção, rastreamento, diagnóstico e tratamento. As recomendações terapêuticas são fundamentadas na literatura disponível sobre deficiência de ferro e anemia ferropriva e, quando as evidências são limitadas, em consenso de especialistas. O documento organiza a abordagem clínica por faixa etária e situação clínica, incluindo lactentes a termo e prematuros, crianças pequenas, escolares e adolescentes, além de pacientes com anemia leve, moderada, grave, persistente, refratária ou recorrente. Resultados Prevenção da deficiência de ferro O relatório reforça medidas preventivas desde o período neonatal. Em prematuros com dieta enteral plena, a fortificação ou suplementação de ferro deve ser iniciada até 2 semanas de vida, garantindo ingestão de 2 a 3 mg/kg/dia. Para lactentes a termo em aleitamento materno exclusivo, recomenda-se suplementação de 1 mg/kg/dia de ferro a partir dos 4 meses. O documento reconhece, como alternativa, que algumas famílias podem optar por aguardar até os 6 meses, quando são introduzidos alimentos complementares contendo ferro. A partir dos 6 meses, deve-se enfatizar a introdução de alimentos ricos em ferro heme, como carnes, aves e peixes, e/ou fontes de ferro não heme, como leguminosas e alimentos fortificados. Leite de vaca ou bebidas vegetais utilizadas em substituição ao leite materno ou fórmula não devem ser oferecidos antes dos 12 meses. Entre 1 e 5 anos, recomenda-se alimentação com quantidade adequada de ferro e limitar o consumo de leite de vaca ou bebidas vegetais a menos de 24 oz/dia, aproximadamente 710 mL/dia. Rastreamento em lactentes e crianças pequenas A AAP recomenda rastreamento universal entre 9 e 18 meses, ajustando o momento conforme a principal fonte de alimentação no primeiro ano. Para crianças que receberam predominantemente leite materno, o rastreamento de DF e AF é recomendado entre 9 e 12 meses. Para aquelas alimentadas predominantemente com fórmula fortificada com ferro, recomenda-se rastreamento entre 15 e 18 meses, período em que muitas já fizeram a transição para leite de vaca ou bebidas vegetais, fontes pobres em ferro. Até os 4 anos, fatores de risco devem continuar sendo avaliados nas consultas de puericultura, especialmente: consumo excessivo de leite; ingestão insuficiente de alimentos contendo ferro; obesidade; insegurança alimentar; baixo nível socioeconômico; condição de refugiado. Rastreamento em adolescentes Uma das atualizações mais relevantes é a recomendação de rastreamento laboratorial universal da deficiência de ferro em adolescentes do sexo feminino que estejam pelo menos 1 ano após a menarca, mas não depois dos 14 anos de idade. Posteriormente, novos exames devem ser orientados por sintomas e fatores de risco avaliados anualmente, como pica, fadiga, dieta pobre em ferro, sangramento uterino anormal, incluindo sangramento menstrual intenso, e doação de sangue. Para escolares e adolescentes do sexo masculino, o rastreamento laboratorial pode ser considerado diante de condições gastrointestinais, perdas sanguíneas, dieta pobre em ferro ou histórico de doação de sangue. Como realizar o rastreamento laboratorial A estratégia recomendada inclui: Hemograma completo + ferritina sérica. Essa combinação permite detectar tanto anemia ferropriva quanto deficiência de ferro ainda sem anemia. Quando não for possível realizar ambos, recomenda-se pelo menos a dosagem da hemoglobina. Se o hemograma ou a hemoglobina estiverem alterados, a ferritina deve ser obtida para confirmação da deficiência de ferro. Diagnóstico da anemia ferropriva A história clínica deve investigar sintomas como: palidez; fadiga; pica; dispneia; cefaleia; tontura; irritabilidade; síncope; dificuldade de concentração; alterações de sono. Também devem ser avaliados dieta pobre em ferro e possíveis perdas sanguíneas menstruais, gastrointestinais, por doação de sangue ou outros sítios. No hemograma, a associação entre anemia, microcitose, VCM reduzido e RDW aumentado é característica da anemia ferropriva. A ferritina sérica é considerada a melhor estimativa indireta periférica das reservas corporais de ferro, e uma ferritina baixa confirma deficiência de ferro. A AAP recomenda considerar deficiência de ferro quando: Crianças pequenas e escolares: ferritina ≤20 ng/mL. Adolescentes e indivíduos que menstruam: ferritina ≤30 ng/mL. É importante considerar que a ferritina é reagente de fase aguda e pode apresentar valores falsamente normais ou elevados na presença de inflamação. Em crianças clinicamente bem, a dosagem concomitante de proteína C-reativa não é considerada necessária. Diagnóstico diferencial da anemia microcítica O relatório destaca principalmente: anemia ferropriva; traço alfa-talassêmico; traço beta-talassêmico; anemia da inflamação ou doença crônica. Quando deficiência de ferro e beta-talassemia são simultaneamente consideradas, a deficiência de ferro deve ser corrigida antes da avaliação definitiva da hemoglobina, pois pode reduzir artificialmente a HbA2. Tratamento oral O tratamento deve combinar correção da causa da deficiência e reposição de ferro. Apenas modificar a dieta não é considerado suficiente quando DF ou AF já estão estabelecidas. O sulfato