PET/TC como ferramenta diagnóstica na Febre de Origem Indeterminada (FOI) Pediátrica: um estudo multicêntrico Sobre o artigo  A febre de origem indeterminada (FOI; fever of unknown origin, FUO) permanece um desafio diagnóstico em Pediatria. Ela envolve amplo diagnóstico diferencial, incluindo causas infecciosas, inflamatórias, oncológicas e outras condições menos frequentes. A identificação da etiologia é importante para reduzir morbidade, evitar tratamentos desnecessários e direcionar adequadamente a investigação. A tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada com 18F-fluorodeoxiglicose ([18F]FDG PET/CT) permite identificar focos metabolicamente ativos relacionados a inflamação, infecção ou malignidade. Embora seu papel esteja mais estabelecido em adultos com FOI, as evidências pediátricas ainda são limitadas, especialmente em relação à seleção dos pacientes e ao melhor momento para realizar o exame. O estudo teve como objetivo avaliar o rendimento diagnóstico do PET/CT em crianças hospitalizadas com FOI e identificar características clínicas e laboratoriais associadas a maior probabilidade de o exame contribuir para o diagnóstico. Métodos utilizados Foi realizado um estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo três hospitais pediátricos terciários de Israel, abrangendo o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2022. Foram incluídos pacientes de 0 a 18 anos submetidos a [18F]FDG PET/CT durante investigação de FOI. Os autores definiram FOI como febre persistente por pelo menos 8 dias sem causa identificada após avaliação clínica e laboratorial inicial. Foram excluídos pacientes com etiologia da febre conhecida antes do PET/CT, prontuários incompletos ou presença de pistas potencialmente diagnósticas que já apontassem para uma etiologia localizada ou específica, quando o PET/CT tivesse sido realizado apenas para confirmação ou caracterização adicional. Os pesquisadores coletaram dados demográficos, comorbidades, imunodeficiência, doenças oncológicas e genéticas, hospitalizações recentes, manifestações clínicas, exames de imagem prévios e tratamentos empíricos. Os diagnósticos finais foram classificados em quatro categorias: infecciosos, inflamatórios, oncológicos e outros. O PET/CT foi classificado como diagnóstico quando estabeleceu diagnóstico definitivo, contributivo quando seus achados levaram a mudança documentada na conduta clínica e não contributivo quando não auxiliou no diagnóstico. O desfecho primário foi a contribuição diagnóstica do PET/CT. Entre os desfechos secundários estavam os possíveis preditores clínicos e laboratoriais de rendimento diagnóstico e a proporção de pacientes nos quais o exame modificou o manejo. Para identificar preditores independentes, foi utilizada regressão logística binária multivariável, considerando significância estatística de P < 0,05. Resultados Foram incluídas 112 crianças, com idade média de 7,71 ± 5,51 anos, sendo 56,3% do sexo masculino. A duração mediana da febre foi de 21 dias (IIQ 14–38). A maioria já havia realizado extensa investigação por imagem antes do PET/CT: radiografia em 94,6%, ultrassonografia em 92,9%, ecocardiografia em 89,2%, tomografia computadorizada em 34,8%, ressonância magnética em 16,5% e cintilografia óssea em 13,5%. Esses exames prévios não haviam identificado achados capazes de explicar a febre, de modo que o PET/CT foi utilizado como modalidade diagnóstica de segunda linha. Antes do exame, 75,9% dos pacientes haviam recebido antibioticoterapia empírica e 8,9% corticosteroides. Um diagnóstico definitivo foi estabelecido ao final da investigação em 75 pacientes (67,0%). O PET/CT contribuiu para o diagnóstico em 51 dos 112 pacientes (45,5%). Entre os pacientes nos quais o PET/CT auxiliou no diagnóstico, as etiologias foram: Infecciosas: 54,9% Oncológicas: 25,5% Inflamatórias: 15,7% Outras: 3,9% Entre os 61 pacientes nos quais o PET/CT não trouxe benefício diagnóstico, 26,2% tiveram posteriormente diagnóstico inflamatório, 9,8% infeccioso e nenhum apresentou diagnóstico oncológico. Em 60,6% desse grupo, nenhum diagnóstico etiológico específico foi estabelecido. Entre as doenças identificadas com auxílio do PET/CT estavam infecções fúngicas invasivas, abscessos hepáticos e esplênicos, endocardite, infecções profundas do pescoço, artrite idiopática juvenil sistêmica, doença inflamatória intestinal, doença de Kikuchi, osteomielite crônica recorrente multifocal, linfoma de Hodgkin, histiocitose de células de Langerhans, leucemia mieloide aguda, linfoma anaplásico de grandes células e neuroblastoma. Além do rendimento diagnóstico, houve impacto direto sobre a conduta: 40 pacientes (35,7%) tiveram mudança documentada no manejo em decorrência dos achados do PET/CT. Entre as intervenções estiveram início de antimicrobianos direcionados em 8 pacientes, indicação de biópsia em 9 e modificação de tratamentos imunossupressores, anti-inflamatórios ou quimioterápicos em 32. Fatores associados ao rendimento diagnóstico Na análise entre os grupos, maior contribuição diagnóstica do PET/CT esteve associada a: Imunodeficiência conhecida: 39,2% versus 19,7%; P = 0,023. Hemoglobina mais baixa: 8,50 ± 1,45 versus 9,23 ± 1,88 g/dL; P = 0,013. Albumina mais baixa: 3,0 ± 0,6 versus 3,3 ± 0,6 g/dL; P = 0,038. LDH elevada: 64,7% versus 44,3%; P = 0,031. Por outro lado, algumas características foram mais frequentes quando o PET/CT não contribuiu para o diagnóstico: Rash: 19,7% versus 5,9%; P = 0,033. Artrite/artralgia: 18% versus 3,9%; P = 0,035. ANA positivo: 45,7% versus 8,7%; P = 0,003. Não houve diferença significativa entre os grupos para duração da febre, PCR, velocidade de hemossedimentação ou ferritina. Na regressão logística multivariável, entretanto, apenas a elevação da LDH permaneceu significativamente associada a PET/CT contributivo, com OR = 2,7 e P = 0,029. Discussão O principal achado do estudo é que o [18F]FDG PET/CT contribuiu para o diagnóstico em aproximadamente 46% das crianças com FOI, mesmo tendo sido utilizado em uma população altamente selecionada, após extensa investigação convencional inconclusiva. Além disso, o exame modificou diretamente a conduta clínica em mais de um terço dos pacientes. O desempenho foi particularmente relevante na identificação de etiologias infecciosas e oncológicas. Em contraste, doenças inflamatórias, sobretudo autoinflamatórias, foram proporcionalmente mais frequentes entre os casos em que o exame não contribuiu para o diagnóstico. Os autores relacionam esse achado ao padrão potencialmente mais difuso e menos específico de atividade metabólica dessas doenças. Isso também pode explicar por que manifestações como rash, artrite/artralgia e ANA positivo foram associadas a menor contribuição diagnóstica do PET/CT. Outro aspecto importante foi a ausência de associação entre marcadores inflamatórios tradicionalmente utilizados na investigação da FOI e o rendimento do exame. PCR, VHS e ferritina não discriminaram os pacientes nos quais o PET/CT seria mais útil. Os autores destacam particularmente que a PCR não parece ser um marcador confiável para predizer o rendimento diagnóstico do PET/CT nessa população. A elevação da LDH merece destaque por ter sido o único fator que permaneceu estatisticamente significativo