Evolução da oxigenoterapia em recém-nascidos prematuros

Evolução da oxigenoterapia em recém-nascidos prematuros Sobre o artigo  O oxigênio permanece uma das terapias mais utilizadas nas unidades de terapia intensiva neonatal. Entretanto, sua utilização em prematuros representa um equilíbrio clínico complexo: tanto a exposição excessiva ao oxigênio quanto a oxigenação insuficiente estão associadas a consequências potencialmente graves. Gentle, Stenson e Carlo revisam a evolução da oxigenoterapia neonatal ao longo de aproximadamente um século, destacando como observações sobre toxicidade pelo oxigênio, desenvolvimento da monitorização contínua, introdução da oximetria de pulso, estudos sobre alvos de SpO₂ e sistemas automatizados de controle da FiO₂ modificaram progressivamente a assistência ao prematuro. As primeiras evidências de toxicidade surgiram a partir da associação entre exposição prolongada a altas concentrações de oxigênio e fibroplasia retrolental, posteriormente denominada retinopatia da prematuridade (ROP). Estudos históricos também relacionaram maior exposição ao oxigênio à displasia broncopulmonar (DBP). A evolução do conhecimento demonstrou que a questão clínica não é simplesmente oferecer mais ou menos oxigênio, mas encontrar uma janela terapêutica capaz de minimizar simultaneamente hipoxemia e hiperoxemia. Métodos utilizados O artigo apresenta uma análise histórica e narrativa das principais evidências que contribuíram para a evolução da oxigenoterapia em prematuros, com especial destaque para trabalhos publicados no Archives of Disease in Childhood e no Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition. Os autores percorrem cronologicamente diferentes fases do conhecimento, incluindo estudos observacionais históricos sobre toxicidade do oxigênio, desenvolvimento da gasometria e monitorização transcutânea, introdução da oximetria de pulso, estudos relacionando SpO₂ e PaO₂, estudos observacionais sobre diferentes faixas de saturação, ensaios clínicos do consórcio NeOProM e pesquisas recentes sobre controle automatizado da FiO₂. Não se trata de um novo ensaio clínico com recrutamento próprio de pacientes. O artigo integra e interpreta evidências previamente publicadas para demonstrar como a compreensão da oxigenoterapia neonatal evoluiu e quais questões permanecem sem resposta. Resultados Toxicidade do oxigênio e retinopatia da prematuridade As observações históricas demonstraram que unidades que utilizavam rotineiramente altas concentrações de oxigênio apresentavam maior frequência de fibroplasia retrolental. A redução sistemática da exposição ao oxigênio foi acompanhada por diminuição dessa complicação. Em uma coorte histórica de 240 crianças com peso inferior a quatro libras, 23 desenvolveram fibroplasia retrolental grave. Os prematuros com as formas mais graves haviam permanecido expostos ao oxigênio por aproximadamente 7–10 dias a mais do que aqueles sem a doença. Posteriormente, eventos hiperoxêmicos, menor idade gestacional e episódios de acidose também foram associados ao desenvolvimento de ROP. Evolução da monitorização da oxigenação A avaliação inicialmente dependia de amostras sanguíneas para mensuração de parâmetros como PaO₂ e pH. O desenvolvimento da monitorização transcutânea permitiu acompanhar continuamente a oxigenação e foi seguido pela introdução da oximetria de pulso. A oximetria apresentou vantagens importantes na população prematura, incluindo ausência da necessidade de aquecimento da pele, maior facilidade operacional e ausência da necessidade de calibração e rotação frequente do local de monitorização. Em um estudo com 81 pacientes, houve forte correlação, de 0,89, entre as medidas obtidas por oximetria e aquelas provenientes de linha arterial. Valores de SpO₂ inferiores a 90% ocorreram quando a PaO₂ estava abaixo de 6,67 kPa, equivalente a 50 mmHg. Outro estudo mostrou que SpO₂ entre 86% e 92% correspondia a PaO₂ de aproximadamente 5–13 kPa, levantando preocupação de que saturações acima desse intervalo pudessem favorecer hiperóxia. Entretanto, a relação entre SpO₂ e PaO₂ não é perfeita. Em prematuros com menos de 29 semanas, uma determinada faixa de SpO₂ pode corresponder a ampla variação da PaO₂, criando a possibilidade de subestimação da hipoxemia quando a estratégia clínica depende predominantemente da saturação periférica. NIRS A espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) surgiu como alternativa para monitorização regional da oxigenação, particularmente cerebral. O método pode permitir avaliação contínua da oferta e do consumo regional de oxigênio. Entretanto, os autores ressaltam que permanecem indefinidos os valores de NIRS que deveriam desencadear intervenções e também não está estabelecido se sua utilização melhora os desfechos clínicos. Definição dos alvos de SpO₂ Dados observacionais mostraram importantes diferenças entre estratégias de saturação. Em prematuros com menos de 28 semanas, unidades que empregavam alvo de SpO₂ de 88%–98%, comparadas àquelas utilizando 70%–90%, apresentaram: ROP necessitando crioterapia: 27% versus 6%; duração de ventilação mecânica: 31 versus 14 dias; necessidade de oxigênio com 36 semanas: 46% versus 18%. Entretanto, a história da neonatologia também demonstrou os riscos da restrição excessiva. A redução da FiO₂ para valores inferiores a 0,40 esteve associada à redução da ROP, mas posteriormente observou-se aumento da mortalidade por síndrome do desconforto respiratório e da ocorrência de diplegia espástica. Esses achados reforçaram a necessidade de estudos randomizados que considerassem simultaneamente mortalidade, ROP, doença pulmonar crônica e lesão cerebral. Evidências do NeOProM A colaboração NeOProM, composta por cinco ensaios e aproximadamente 5.000 pacientes, comparou alvos de SpO₂ de 85%–89% versus 91%–95%. Na metanálise, os prematuros randomizados para 91%–95% apresentaram: maior sobrevida; menor ocorrência de enterocolite necrosante; maior risco de ROP necessitando tratamento. O aumento da ROP, entretanto, não resultou em maior ocorrência de cegueira ou outros desfechos visuais adversos. Uma análise secundária mostrou ainda que não basta definir o alvo: é fundamental avaliar a saturação efetivamente alcançada. Prematuros cuja SpO₂ média excedia o alvo, particularmente aqueles que permaneciam mais tempo com SpO₂ de 97%–100%, apresentavam maior risco de ROP. O desafio de manter o prematuro dentro do alvo Nos estudos NeOProM, os recém-nascidos permaneceram dentro da faixa pretendida de SpO₂ em apenas aproximadamente 50%–70% do tempo. Um estudo comparando alvos de 85%–95% com 90%–95% mostrou que a adoção da faixa mais estreita reduziu o tempo com SpO₂ <85% sem aumentar o tempo acima de 95%, apoiando a viabilidade de uma estratégia mais estreita e mais elevada. Um estudo piloto posterior comparando 90%–95% versus 92%–97% mostrou que o alvo mais elevado reduziu o tempo com SpO₂ <90%, embora tenha aumentado a proporção do tempo acima de 97%. As medidas transcutâneas de pressão parcial de oxigênio não indicaram aumento do risco de hiperóxia nesse estudo. Controle automatizado da FiO₂ A titulação manual da FiO₂ apresenta limitações importantes diante da rápida variabilidade da saturação dos prematuros. Sistemas automatizados