Metemoglobinemia neonatal associada ao uso de anestésicos tópicos após circuncisão

Metemoglobinemia neonatal associada ao uso de anestésicos tópicos após circuncisão Sobre o artigo  O artigo apresenta o caso de um recém-nascido de 10 dias, nascido a termo, levado ao departamento de emergência após os pais perceberem coloração acinzentada da pele, febre de 101°F, taquipneia, sonolência e redução da alimentação. Na admissão, o lactente apresentava extremidades acinzentadas, saturação pós-ductal de oxigênio de 89%, taquicardia e tempo de enchimento capilar superior a 3 segundos. Apesar da administração de oxigênio a 100%, a SpO₂ permaneceu entre 85% e 93%. Um achado particularmente importante foi a discrepância entre a hipoxemia indicada pela oximetria de pulso e a PaO₂ arterial elevada, de 321 mmHg, situação que direcionou posteriormente a investigação para a presença de hemoglobinas disfuncionais. Inicialmente, devido à apresentação clínica e aos marcadores inflamatórios elevados, foram consideradas etiologias infecciosas e cardiopulmonares potencialmente graves, com início de investigação e tratamento empírico para sepse. Métodos utilizados Por se tratar de um relato de caso, não houve desenho experimental ou estudo de coorte. O artigo descreve a investigação diagnóstica e a evolução clínica do paciente. A avaliação incluiu hemograma, marcadores inflamatórios, gasometria arterial, painel metabólico, lactato, amônia, culturas de sangue, urina e líquido cefalorraquidiano, investigação para herpes simples, painel de patógenos respiratórios, painel de meningite/encefalite, radiografia de tórax, ecocardiograma e triagem metabólica neonatal. Diante da persistência de SpO₂ entre 85% e 93% mesmo com FiO₂ de 100%, associada a uma PaO₂ arterial elevada, foram consideradas metemoglobinemia, carboxiemoglobinemia e sulfemoglobinemia. A dosagem de metemoglobina demonstrou concentração de 8,2%, estabelecendo o diagnóstico de metemoglobinemia. Posteriormente, foram realizadas avaliação toxicológica e investigação genética para deficiências enzimáticas associadas à doença. Resultados O recém-nascido manteve saturações pré e pós-ductais entre 85% e 93%, inclusive sob FiO₂ de 100%. A redução progressiva da FiO₂ para 40% e posteriormente 21% também não provocou alteração significativa da SpO₂. O ecocardiograma foi normal, assim como os estudos infecciosos. A investigação identificou metemoglobina de 8,2%. O paciente recebeu azul de metileno, apresentando normalização da saturação de oxigênio e retorno da coloração rosada da pele em até 10 minutos após a infusão. Foi posteriormente extubado para ar ambiente. Após o tratamento, a metemoglobina caiu para 1,5%, chegando a 1,0% na alta hospitalar. Houve monitorização para possível hemólise após o azul de metileno; a hemoglobina atingiu nadir de 12,2 g/dL, sem evidência de hemólise significativa. A investigação genética para deficiências enzimáticas específicas associadas à metemoglobinemia foi negativa e a triagem metabólica neonatal foi normal. A revisão detalhada da história revelou que, após uma circuncisão realizada no oitavo dia de vida, o paciente vinha recebendo lidocaína tópica 2,5% associada a prilocaína 2,5% no pênis a cada troca de fralda durante dois dias, conforme prescrição de um profissional de saúde. Na ausência de causa genética ou de outro agente desencadeante identificado, os autores consideraram provável que a metemoglobinemia tivesse sido causada pela exposição aos anestésicos tópicos aplicados sobre o local da circuncisão em cicatrização. Discussão A metemoglobina é formada pela oxidação do ferro do grupo heme da hemoglobina do estado ferroso Fe²⁺ para o estado férrico Fe³⁺. Nessa condição, a hemoglobina perde a capacidade de transportar adequadamente oxigênio. Além disso, ocorre alteração dos grupos heme ferrosos restantes, dificultando a liberação de oxigênio e deslocando a curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda. Esse mecanismo compromete a oferta de oxigênio aos tecidos e explica a coloração acinzentada observada no recém-nascido apesar da PaO₂ arterial elevada. A metemoglobinemia neonatal pode apresentar causas genéticas ou adquiridas. Entre as formas adquiridas, destacam-se exposições a agentes oxidantes presentes em medicamentos, alimentos ou substâncias químicas, incluindo nitratos e nitritos. Neste caso, a combinação de SpO₂ persistentemente baixa, ausência de resposta significativa ao oxigênio suplementar e PaO₂ arterial elevada constituiu uma pista diagnóstica fundamental para considerar hemoglobinas disfuncionais. Os autores destacam ainda a relevância de retornar repetidamente à anamnese quando a evolução clínica não é adequadamente explicada pelas hipóteses iniciais. Foi justamente a obtenção posterior da informação sobre a aplicação repetida de lidocaína/prilocaína que permitiu identificar a provável exposição responsável. Embora casos de metemoglobinemia tóxica aguda associados a anestésicos tópicos já tenham sido publicados, os autores destacam que a ocorrência relacionada especificamente ao uso desses anestésicos como cuidado pós-circuncisão não havia sido previamente descrita da mesma maneira. Conclusão A metemoglobinemia deve fazer parte do diagnóstico diferencial do recém-nascido com cianose ou coloração acinzentada e SpO₂ persistentemente baixa apesar da oferta de oxigênio, especialmente quando a PaO₂ arterial está elevada. Nesse cenário, além da metemoglobinemia, devem ser consideradas outras formas de hemoglobina disfuncional, como carboxiemoglobinemia e sulfemoglobinemia. O caso também demonstra a importância da investigação detalhada de medicamentos e produtos tópicos utilizados no período neonatal. Neste paciente, a exposição repetida à combinação de lidocaína e prilocaína no local da circuncisão foi considerada a causa provável da metemoglobinemia adquirida. O tratamento com azul de metileno produziu rápida resposta clínica e laboratorial, com normalização da coloração e da saturação de oxigênio. Insights clínicos Quando suspeitar de metemoglobinemia em um recém-nascido com hipoxemia? Quando houver saturação persistentemente baixa apesar da administração de oxigênio, especialmente diante de PaO₂ arterial elevada. No caso descrito, a SpO₂ permaneceu entre 85% e 93%, mesmo com FiO₂ de 100%, enquanto a PaO₂ era de 321 mmHg. Por que uma PaO₂ elevada não exclui comprometimento da oxigenação por metemoglobinemia? Porque a PaO₂ representa o oxigênio dissolvido no plasma. Na metemoglobinemia, o problema central está na hemoglobina: a oxidação do ferro de Fe²⁺ para Fe³⁺ prejudica o transporte e a liberação de oxigênio aos tecidos. Quais diagnósticos devem ser considerados quando existe SpO₂ baixa associada a PaO₂ elevada? O artigo destaca metemoglobinemia, carboxiemoglobinemia e sulfemoglobinemia como diagnósticos relacionados a hemoglobinas disfuncionais. Qual foi a provável causa da metemoglobinemia neste recém-nascido? A exposição tópica repetida à associação de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%, aplicada no pênis a cada troca de fralda durante dois dias após a circuncisão. Qual exame confirmou o diagnóstico? A dosagem de metemoglobina, que estava elevada em 8,2%. Como o recém-nascido respondeu ao azul de metileno? Houve normalização das saturações e retorno da coloração rosada