Doença inflamatória intestinal pediátrica: guia e avanços

Doença inflamatória intestinal pediátrica: atualizações em diagnóstico, biomarcadores e novas terapias A doença inflamatória intestinal pediátrica apresentou duplicação da sua incidência nos últimos 25 anos em pacientes com menos de 18 anos. Dados da região de Wessex (Reino Unido) apontam um salto de 6/100.000 ao ano em 2002 para 12/100.000 ao ano em 2021. O manejo contemporâneo exige estratificação precoce de risco, incorporação do monitoramento terapêutico de fármacos (TDM, therapeutic drug monitoring) e investigação de variantes monogênicas nos casos de início muito precoce. Pontos-chave: A incidência de doença inflamatória intestinal em menores de 18 anos dobrou nas últimas décadas, alcançando taxas de até 23,1/100.000 ao ano na Escandinávia e 17,4/100.000 ao ano na Escócia. A calprotectina fecal (FCp) é o principal biomarcador de triagem, mas valores fisiológicos de até 500 mcg/g podem ser encontrados em crianças com menos de 6 anos devido à maturação imune intestinal. Menos de 0,5% dos casos de DII pediátrica decorrem de alterações monogênicas, exigindo painel genético prioritário para apresentações com início antes dos 2 anos de idade. Regimes convencionais de indução de infliximabe com 5 mg/kg são considerados desatualizados pela revisão, demandando frequentemente esquemas acelerados ou doses de 10 mg/kg guiadas por TDM. A nutrição enteral exclusiva induz remissão clínica em até 80% dos pacientes pediátricos com doença de Crohn, enquanto intervenções com dietas de exclusão de alimentos comuns ainda carecem de evidências conclusivas. Sobre o artigo Título original: Inflammatory bowel disease: recent developments Autores: James John Ashton, R Mark Beattie Revista: Archives of Disease in Childhood Ano: 2024 (publicado online em 2023) Tipo de estudo: Revisão narrativa clínica DOI: 10.1136/archdischild-2023-325668 Objetivo Resumir os avanços recentes relacionados a diagnóstico, métodos investigativos, ferramentas de imagem e estratégias de manejo clínico e farmacológico na DII de início na infância e adolescência. Métodos Trata-se de uma revisão narrativa com base na literatura clínica e epidemiológica internacional (com ênfase em dados do Reino Unido, Europa e América do Norte) sobre DII com acometimento de pacientes abaixo de 18 anos. Os tópicos sintetizados incluíram ferramentas diagnósticas (calprotectina fecal, cápsula endoscópica e ultrassonografia de intestino delgado à beira-leito), triagem genômica de formas monogênicas, nutrição enteral e posicionamento de terapias biológicas e pequenas moléculas orais. O que o estudo mostrou sobre doença inflamatória intestinal pediátrica: Epidemiologia e Fenótipos O aumento da incidência internacional é puxado principalmente por pacientes do sexo masculino entre 11 e 17 anos com diagnóstico de doença de Crohn. A incidência da DII de início muito precoce (<6 anos) tem demonstrado estabilidade na maior parte da Europa (1 a 2/100.000 ao ano nos últimos 15 anos), embora dados do Canadá indiquem elevação. A doença é compreendida cada vez mais como um espectro contínuo (continuum disorder), reduzindo a rigidez da clássica divisão binária entre doença de Crohn e colite ulcerativa. Avanços Diagnósticos e Biomarcadores Calprotectina fecal (FCp): O valor de referência normal é delimitado em <50 mcg/g. Pacientes com DII ativa habitualmente apresentam valores em centenas altas ou milhares. Resultados falsamente baixos ocorrem em inflamação restrita ao trato digestivo alto, lesão jejunal isolada, erro de amostragem ou degradação da amostra fecal não refrigerada. Armadilhas da FCp: Episódios agudos de diarreia ou sangramento com duração inferior a 14 dias não devem ser avaliados com FCp sem prévia triagem bacteriana e viral das fezes, visto que gastroenterites infecciosas causam elevações marcadas. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), doença celíaca, doença do enxerto contra hospedeiro e pólipos juvenis também causam elevações modestas. Novas técnicas de imagem: A ultrassonografia de intestino delgado à beira-leito (point-of-care) permite analisar espessamento de alça, hiperemia e presença de gordura circundante (fat wrapping). A cápsula endoscópica tem segurança descrita a partir dos 2 anos de idade, podendo ser precedida pelo teste com cápsula de patência (dummy/patency capsule) para excluir estenoses retentivas. Testagem Genética (DII Monogênica) Mais de 100 genes já foram identificados como causadores de formas monogênicas de DII (representando <0,5% de todos os diagnósticos pediátricos). A indicação do painel genômico R15 (do Serviço de Medicina Genômica do NHS britânico) engloba cerca de 70 genes e deve ser solicitada formalmente para: Qualquer criança com início da DII com idade inferior a 2 anos; Crianças diagnosticadas entre 2 e 6 anos, sobretudo na vigência de suscetibilidade a infecções, traços de erro inato da imunidade (como síndrome IPEX ou linfo-histiocitose hemofagocítica), atresias intestinais múltiplas congênitas, diarreia congênita, neoplasia precoce (<25 anos) ou histórico familiar positivo; Pacientes acima de 6 anos apenas sob forte suspeita clínica ou antes de intervenções específicas/transplante de células-tronco hematopoiéticas. Otimização Farmacológica e Biológicos Infliximabe: A dose histórica de 5 mg/kg nos tempos 0, 2 e 6 semanas para indução e a cada 8 semanas na manutenção mostra-se insuficiente para ampla parcela pediátrica. A prática descrita recorre a doses de indução de 10 mg/kg ou encurtamento de intervalos. O alvo sérico mínimo de vale (trough level) na fase de manutenção estável situa-se entre 3 e 7 mg/L, com evidências apontando benefício de níveis >10 mg/L (ou até 15 mg/L em pacientes sem resposta clínica ou com quadros complicados). Adalimumabe: A posologia requer estratificação por peso. Para pacientes >40 kg, a indução recomendada é de 80 mg + 40 mg (semanas 0 e 2) e manutenção de 40 mg a cada 2 semanas; para esquemas acelerados, utilizam-se 160 mg + 80 mg na indução e 80 mg quinzenais ou 40 mg semanais. O alvo sérico em pacientes estáveis em remissão situa-se entre 5 e 10 mg/L (e >10 mg/L em doença refratária). Imunogenicidade: A presença do genótipo HLA-DQA1*05 constitui um dos principais preditores genéticos de desenvolvimento de anticorpos antifármaco contra infliximabe e adalimumabe. A via subcutânea (com infliximabe subcutâneo em validação para faixa etária pediátrica) associa-se a menor potencial de imunogenicidade. Novas alternativas terapêuticas: O ustequinumabe (anti-IL-12/23) e o vedolizumabe (anti-integrina alfa-4-beta-7) já fazem parte do arsenal pediátrico contra perdas secundárias de resposta a anti-TNF, com aprovação iminente do risanquizumabe (anti-IL-23 seletivo) a partir de 16 anos. Os inibidores da JAK-STAT (tofacitinibe, upadacitinibe e filgotinibe) e moduladores do receptor de esfingosina-1-fosfato (ozanimode) surgem como opções orais potentes