Tuberculose disseminada com doença pulmonar cavitária em um recém-nascido muito prematuro

Tuberculose disseminada com doença pulmonar cavitária em um recém-nascido muito prematuro Sobre o artigo  A tuberculose (TB) permanece importante causa de morbidade e mortalidade entre gestantes e seus filhos. Lactentes jovens apresentam especial vulnerabilidade às formas graves e disseminadas da doença em razão da imaturidade imunológica. Além disso, manifestações clínicas inespecíficas na gestante e no recém-nascido podem retardar o reconhecimento da infecção. O artigo descreve um binômio mãe-filho que desenvolveu tuberculose disseminada grave, com provável transmissão congênita. O recém-nascido, extremamente vulnerável pela prematuridade, apresentou doença pulmonar progressiva com cavitações e comprometimento do sistema nervoso central (SNC). A mãe havia emigrado da Guatemala para os Estados Unidos durante a gestação e iniciou acompanhamento pré-natal apenas no terceiro trimestre. O reconhecimento tardio de seus fatores epidemiológicos de risco e de manifestações clínicas compatíveis com TB contribuiu para atraso diagnóstico tanto materno quanto neonatal. O caso é utilizado pelos autores para destacar oportunidades de diagnóstico mais precoce por meio da avaliação sistemática dos fatores epidemiológicos de risco durante o pré-natal, investigação adequada de sintomas maternos e alto índice de suspeição diante de evolução clínica neonatal inesperada. Métodos utilizados Trata-se de um relato de caso clínico de um binômio mãe-filho, com consentimento materno para publicação. O recém-nascido era do sexo masculino, nasceu por cesariana após trabalho de parto prematuro espontâneo, com 29 semanas de gestação e peso de 1.470 g, correspondente ao percentil 84. Inicialmente, recebeu suporte respiratório por síndrome do desconforto respiratório da prematuridade e cursos empíricos de antibióticos por suspeita de sepse. A partir do 36º dia de vida, apresentou deterioração respiratória progressiva, com infiltrados pulmonares bilaterais crescentes e ausência de resposta aos esquemas antibacterianos. A investigação diagnóstica da TB foi desencadeada após a mãe apresentar doença respiratória persistente e posteriormente um IGRA positivo. A investigação do lactente incluiu: aspirado gástrico para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR); IGRA; testes moleculares para Mycobacterium tuberculosis; Xpert MTB/RIF Ultra; DNA microbiano livre de células plasmático (mcfDNA); culturas de secreções respiratórias; radiografias e tomografia computadorizada de tórax; eletroencefalograma; neuroimagem; punção lombar e investigação molecular/cultura do líquido cefalorraquidiano; PCR para HIV. A imagem torácica mostrou múltiplas cavitações, consolidações, numerosos nódulos pulmonares difusos, bronquiectasias e nódulo endotraqueal. A neuroimagem demonstrou múltiplos infartos arteriais isquêmicos cerebrais agudos. Diante da elevada suspeita de TB disseminada com envolvimento do SNC, o tratamento antituberculose foi iniciado antes da confirmação definitiva e posteriormente ajustado para otimizar a penetração no sistema nervoso central. Resultados No 65º dia de vida, após o resultado positivo do IGRA materno, o aspirado gástrico do recém-nascido revelou BAAR 3+. Apesar da elevada carga bacilar, um primeiro teste molecular no aspirado gástrico não detectou DNA do complexo M. tuberculosis, e o IGRA do lactente foi negativo. A evolução respiratória continuou desfavorável, exigindo intubação no 68º dia de vida. Foi então iniciado tratamento empírico com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e levofloxacino. No 70º dia, diante da piora hemodinâmica, o paciente foi transferido para centro especializado para possível suporte por ECMO. A avaliação por imagem evidenciou doença pulmonar extensa, com múltiplas cavitações, consolidações, nódulos pulmonares difusos, bronquiectasias e nódulo endotraqueal sugestivo de tuberculose traqueobrônquica. O lactente desenvolveu convulsões, encefalopatia e múltiplos infartos arteriais cerebrais agudos. Diante da suspeita de comprometimento do SNC e intolerância alimentar, o tratamento foi modificado para rifampicina em alta dose, linezolida, levofloxacino e amicacina. No 72º dia de vida, o Xpert MTB/RIF Ultra do aspirado traqueal detectou o complexo M. tuberculosis, sem mutações em rpoB. Outros testes moleculares respiratórios também detectaram o complexo M. tuberculosis, sem mutações em katG, e o mcfDNA plasmático foi positivo para o agente. Posteriormente, culturas respiratórias confirmaram M. tuberculosis sensível aos medicamentos. Embora a investigação do líquido cefalorraquidiano não tenha detectado M. tuberculosis, o quadro de convulsões e infartos cerebrais levou ao diagnóstico presumido de TB disseminada com envolvimento do SNC. Com tratamento antituberculose, corticosteroides, anticonvulsivantes e anticoagulação, ocorreu estabilização gradual. No 86º dia de vida, o paciente passou para tratamento enteral com isoniazida, rifampicina em alta dose, pirazinamida e etionamida. Os aspirados traqueais permaneceram fortemente BAAR positivos até o 20º dia de tratamento, demonstrando elevada carga bacilar. O paciente recebeu alta aos 4,5 meses de idade, ainda necessitando oxigênio por cânula nasal de baixo fluxo devido à doença pulmonar crônica, com planejamento de 12 meses de tratamento antituberculose. Persistiram importantes sequelas neurológicas, incluindo convulsões, espasticidade e suspeita de perda auditiva, exigindo acompanhamento multidisciplinar. A mãe também apresentou evolução compatível com TB disseminada. Após seis semanas de tratamento, desenvolveu confusão progressiva e a neuroimagem demonstrou múltiplas lesões cerebrais compatíveis com tuberculomas. Discussão O caso demonstra uma apresentação excepcionalmente grave da tuberculose perinatal. A associação de aspirado gástrico fortemente BAAR positivo e doença pulmonar cavitária em um lactente indica carga de doença extremamente elevada. Segundo os autores, cavitações são descritas em menos de 5% dos casos de TB perinatal. Um dos principais ensinamentos é que a TB neonatal pode mimetizar condições muito mais frequentes na unidade neonatal. Neste paciente, a deterioração respiratória progressiva foi inicialmente atribuída à prematuridade e às causas infecciosas habituais, levando à administração repetida de antibióticos antes da consideração da tuberculose. A ausência de resposta ao tratamento convencional e uma trajetória clínica inesperada devem, portanto, motivar reavaliação diagnóstica, especialmente diante de fatores epidemiológicos maternos. Outro ponto crítico é que IGRA ou teste tuberculínico negativos não excluem tuberculose ativa em lactentes. Neste caso, o IGRA neonatal foi negativo apesar da doença disseminada e da elevada carga bacilar. Da mesma forma, um teste molecular inicial do aspirado gástrico foi negativo, enquanto exames subsequentes confirmaram M. tuberculosis. Os autores ressaltam que lactentes com suspeita de TB ou contato com tuberculose devem ser investigados urgentemente com amostras microbiológicas respiratórias e de outros sítios potencialmente acometidos. A punção lombar é considerada essencial em todos os lactentes com suspeita de TB, porque manifestações de comprometimento do SNC podem ser discretas. A confirmação microbiológica não deve ser pré-requisito para iniciar tratamento. Na presença de forte suspeita clínica, o tratamento antituberculose deve ser iniciado prontamente. Para TB sensível em lactentes, o artigo descreve como tratamento inicial de primeira