Desempenho de um Escore Pediátrico de Alerta Precoce em Crianças com Desnutrição Aguda Grave Sobre o artigo  Os Sistemas Pediátricos de Alerta Precoce (Pediatric Early Warning Systems – PEWS) foram desenvolvidos para reconhecer crianças hospitalizadas sob maior risco de deterioração clínica, permitindo intensificar a vigilância e o cuidado antes da ocorrência de eventos adversos graves. Apesar da ampla utilização desses sistemas, grande parte da evidência disponível provém de países de alta renda. A aplicação em ambientes com recursos limitados permanece menos estudada, especialmente entre crianças com desnutrição aguda grave (severe acute malnutrition – SAM). A maioria das crianças com SAM sem complicações pode ser manejada ambulatorialmente. Entretanto, pacientes com complicações médicas, edema grave, inapetência ou sinais de perigo necessitam de internação e apresentam risco relevante de mortalidade. Nesse contexto, a Médecins Sans Frontières (MSF) desenvolveu o MSF-PEWS, atualmente utilizado em mais de 150 unidades de tratamento em mais de 20 países. O escore combina múltiplos parâmetros clínicos para identificar crianças que necessitam de maior vigilância e possível escalonamento do cuidado. O objetivo do estudo foi avaliar a capacidade do MSF-PEWS de identificar crianças com SAM complicada sob maior risco de deterioração clínica, internação prolongada e morte durante o tratamento hospitalar. Métodos utilizados Foi realizada uma análise secundária de um estudo longitudinal conduzido em um centro hospitalar de alimentação terapêutica em Madarounfa, Níger, entre outubro de 2016 e novembro de 2017. Foram incluídas consecutivamente crianças entre 6 e 59 meses elegíveis para internação por SAM complicada. Os participantes foram acompanhados desde a admissão até a alta ou óbito. O MSF-PEWS foi calculado na admissão e repetidamente durante a hospitalização. O sistema avaliou nove indicadores clínicos: frequência respiratória; desconforto respiratório; saturação de oxigênio; necessidade/fluxo de oxigênio suplementar; coloração, incluindo palidez e cianose; frequência cardíaca; tempo de enchimento capilar; nível de consciência; convulsões ou espasmos. A pontuação foi agrupada em quatro categorias de gravidade: verde (0–2 pontos), amarelo (3–4), laranja (5–6) e vermelho (≥7). A categoria também determinava a resposta assistencial. A classificação vermelha ou aumento superior a dois pontos exigia contato imediato com o médico e avaliação dos sinais vitais pelo menos a cada hora, ou continuamente quando possível. Os principais desfechos avaliados foram deterioração clínica, mortalidade, tempo até a alta e tempo até o óbito. Deterioração foi definida como aumento de pelo menos um ponto no MSF-PEWS em relação à avaliação anterior. Os pesquisadores avaliaram tanto o escore obtido na admissão quanto sua utilização longitudinal, isto é, a categoria MSF-PEWS atualizada ao longo da internação. Foram calculadas medidas de discriminação, incluindo sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razões de verossimilhança e estatística C. Modelos de regressão também avaliaram a associação entre as categorias do escore e mortalidade. Resultados Foram incluídas 4.215 crianças. Aproximadamente metade encontrava-se na faixa de 12 a 24 meses, e 45% eram do sexo feminino. A gravidade nutricional era elevada: 81,8% apresentavam escore Z peso/comprimento ou altura inferior a −3, 66,9% tinham circunferência do braço inferior a 115 mm, 19,7% apresentavam edema e 62,3% tinham anemia moderada ou grave. Quase metade das crianças, 47,8%, apresentou teste rápido positivo para malária. Na admissão, a distribuição pelo MSF-PEWS foi: verde: 2.940 crianças (69,8%); amarelo: 666 (15,8%); laranja: 339 (8,0%); vermelho: 270 (6,4%). A progressão das categorias verde para vermelho foi acompanhada por aumento da gravidade dos diferentes sinais clínicos. Entre as crianças classificadas inicialmente como vermelhas, 59,4% apresentavam desconforto respiratório, 29,7% tinham saturação de oxigênio ≤93%, 36,2% apresentavam enchimento capilar ≥3 segundos e 43,1% estavam letárgicas. Ao final do acompanhamento, 3.609 crianças (85,6%) foram transferidas para tratamento ambulatorial, 35 (0,8%) tiveram recuperação completa ainda no contexto avaliado, 233 (5,3%) foram encaminhadas para outro serviço hospitalar e 288 (6,8%) morreram. A deterioração clínica foi frequente: 66,6% das crianças apresentaram pelo menos um episódio de deterioração. Quanto maior a categoria do MSF-PEWS na admissão, maior a frequência e mais precoce foi a deterioração. Entre os pacientes inicialmente classificados como vermelhos, 47,4% tiveram seis ou mais episódios de deterioração, contra 15,0% daqueles classificados como verdes. A categoria vermelha na admissão esteve associada a 2,58 vezes maior risco de morte durante o tratamento em comparação com a categoria verde (RR 2,58; IC95% 1,87–3,55). O desempenho foi substancialmente melhor quando o MSF-PEWS foi utilizado de maneira dinâmica ao longo da internação. Uma classificação vermelha em determinado momento esteve associada a 11,9 vezes maior risco de morte nas 48 horas seguintes em comparação com a classificação verde (IC95% 11,3–12,6). As categorias amarela e laranja também indicaram aumento do risco de morte nas 48 horas seguintes, com RR de 4,12 e 4,13, respectivamente. A capacidade discriminatória para mortalidade foi superior com avaliações seriadas: a estatística C passou de 0,61 para o escore da admissão em relação à mortalidade durante toda a hospitalização para 0,78 quando o escore variável no tempo foi utilizado para predizer mortalidade nas 48 horas seguintes. Considerando a categoria vermelha nas avaliações seriadas, o valor preditivo positivo para morte nas 48 horas seguintes foi de 27,0%, enquanto o valor preditivo negativo de não estar na categoria vermelha foi de 96,6%. Entre as 288 crianças que morreram, 199 (69%) apresentaram pelo menos uma classificação vermelha nas 48 horas anteriores ao óbito. A gravidade do escore também esteve associada ao tempo de hospitalização. Entre os pacientes que receberam alta, uma avaliação na categoria vermelha esteve associada a um tempo esperado até a alta 46,3 horas maior em comparação com a categoria verde. Entre aqueles que morreram, a classificação vermelha esteve associada a um tempo esperado até o óbito 50,9 horas menor. Discussão O principal achado é que o MSF-PEWS conseguiu identificar crianças hospitalizadas por SAM complicada com maior risco de deterioração clínica, permanência hospitalar prolongada e mortalidade. Um aspecto particularmente relevante foi a superioridade das avaliações seriadas em relação à utilização isolada do escore na admissão. Esse resultado é coerente com a finalidade clínica de um sistema de alerta precoce: acompanhar dinamicamente a condição da criança e reconhecer alterações que indiquem deterioração iminente. A combinação de múltiplos sinais clínicos constitui uma vantagem potencial sobre a utilização de