Sedação, analgesia e delirium em neonatos: uma revisão abrangente

Sedação, analgesia e delirium em neonatos: uma revisão abrangente Sobre o artigo  Este artigo é uma revisão narrativa abrangente que aborda a sedação, analgesia e delirium em neonatos que requerem cuidados intensivos e hospitalizações prolongadas. Seu principal objetivo é capacitar os médicos a individualizar o cuidado e a utilizar terapias farmacológicas de forma eficaz e segura. O artigo resume a fisiopatologia, o impacto, a avaliação e as opções de manejo de cada sintoma (dor, agitação e delirium). As recomendações e as tabelas de dosagem são baseadas em revisão de literatura, opinião de especialistas e experiência dos autores. Impacto da Dor e Delirium O reconhecimento e tratamento precoces da dor, agitação e delírio são cruciais, pois podem diminuir a morbidade e a mortalidade neonatal. A exposição alterada à dor durante o período neonatal pode perturbar o desenvolvimento neurológico saudável. Efeitos no Neurodesenvolvimento: O estresse e a dor na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (NICU) estão associados a alterações na composição da substância branca e cinzenta, redução do volume do tálamo somatossensorial e conectividade funcional prejudicada a curto prazo. A longo prazo, a exposição à dor neonatal tem sido associada a resultados neurodesenvolvimentais e neurocomportamentais adversos na primeira infância até a idade escolar, incluindo escores de Quociente de Inteligência (QI) mais baixos e habilidades visuais-perceptuais e de linguagem prejudicadas. O delírio também está associado a maior tempo de internação, aumento do uso de sedação, morbidade e mortalidade. Efeitos dos Fármacos: Estudos mostram uma potencial associação de desenvolvimento cerebral adverso e comprometimento neurodesenvolvimental com a exposição prolongada e de alto nível a morfina e benzodiazepínicos. A Midazolam é geralmente evitada em neonatos prematuros devido ao risco de hemorragia intraventricular grave. Por outro lado, a Dexmedetomidina e a Clonidina em modelos animais sugerem um potencial efeito neuroprotetor no cérebro em desenvolvimento, tornando-os uma escolha favorável para sedação. Discussão do Manejo e Farmacologia O manejo eficaz requer uma abordagem multimodal. As intervenções não farmacológicas (como sucção não nutritiva, aninhamento facilitado e sacarose para procedimentos agudos) são a base do tratamento e devem ser maximizadas. A seguir, a Tabela 1 resume as recomendações de dosagem e considerações para farmacoterapias comuns de analgesia, ansiólise e sedação em neonatos, destacando o uso de Opioides, Benzodiazepínicos e Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos, entre outros: Tabela 1. Recomendações e Considerações de Dosagem e Titulação para Farmacoterapias Comuns de Analgesia, Ansiólise e Sedação em Neonatos Medicamento (Classe) Sintoma Via Dose Inicial Dose Máxima (Típica) Comentários Acetaminofeno (Inibidor COX-2 Central) VO / GTT/Naso Gástrico IG 28-32 semanas: 10-15 mg/kg  6/6-12/12h Termo ≥ 10 dias: 7,5-10 mg/kg 6/6h - 8/8h 60 mg/kg/dia (5 doses, IGC >36 semanas) Disfunção hepática: metabólito hepatotóxico, use com cautela ou evite. Clonidina (Agonista Alfa-2 Central Seletivo) PO/NG/GT intermitente PMA <32 semanas: 1 mcg/kg q6; PMA 32-36 semanas: 1 mcg/kg/dose a cada 48 horas 5 mcg/kg/dose Monitorar bradicardia e hipotensão. Adjuvante para diminuir a exposição a opioides. Dexmedetomidina (Agonista Alfa-2 Central Seletivo) IV infusão, IV intermitente 0,1-0,2 mcg/kg/h (infusão); 0,5 mcg/kg IV q2 (intermitente) 1,5 mcg/kg/h (infusão) Disfunção hepática: depuração reduzida, considerar redução da dose. Aumento dos efeitos colaterais com bolus. Fentanil (Opioide) IV infusão, IV intermitente, IN 0,5-1 mcg/kg/h (infusão); 1-2 mcg/kg q2-4 (IN) 4 mcg/kg/h (infusão); 1-4 mcg/kg/dose (ventilado) Início rápido, curta ação. Tolerância se desenvolve rapidamente. Pode causar rigidez da parede torácica. Gabapentina (Análogo de GABA) PO/NG/GT 3 mg/kg q8 ~35 mg/kg/dia Eficaz para dor neuropática e hiperalgesia visceral. Monitorar bradicardia e nistagmo. Hidromorfona (Opioide) IV infusão, IV intermitente, PO/NG/GT 0,0005-0,001 mg/kg/h (infusão); 0,007 mg/kg q4-6 (PO/NG/GT) 0,01 mg/kg/h (infusão); 0,1 mg/kg q4-6 Disfunção hepática ou renal: usar cautela ou evitar. Dose de redução necessária em rotação de opioides para evitar tolerância cruzada. Ibuprofeno (NSAID) PO/NG/GT, IV intermitente 5 mg/kg q6 (PO/NG/GT) 5-10 mg/kg q6 (PO/NG/GT) Usar apenas em neonatos com 6+ meses. Adjuvante para dor com inflamação. Cetamina (Antagonista do Receptor NMDA) IV infusão, IV intermitente, PO/NG/GT 0,5 mg/kg/h (infusão); 0,5 mg/kg q6 (intermitente) 1,5 mg/kg/h (infusão); 1,5 mg/kg q4-6 Dados limitados em neonatos. Sem efeito no fluxo sanguíneo cerebral/hemodinâmica. Lorazepam (Benzodiazepínico) PO/NG/GT, IV intermitente 0,02-0,05 mg/kg q4-6 0,1 mg/kg/dose Longa ação, início imediato. Risco de efeitos adversos no SNC. Metadona (Opioide) PO/NG/GT, IV intermitente 0,05 mg/kg q12-24 (inicialmente considerado) por 3 doses 0,2 mg/kg q8-24 Benéfica para dor crônica/neuropática. Pode causar QTc prolongado (monitorar EKGs). Midazolam (Benzodiazepínico) IV infusão, IV intermitente, IN/PO/SL 0,03 mg/kg/h (infusão); 0,05 mg/kg q4 (intermitente) 0,2 mg/kg/h (infusão); 0,1 mg/kg/dose (intermitente) Curta ação, início rápido. Evitar em neonatos prematuros. Risco de hipotensão e efeitos no SNC. Morfina (Opioide) IV infusão, IV intermitente, PO/NG/GT/SL 0,02-0,03 mg/kg/h (infusão); 0,05 mg/kg q4 (IV intermitente) 0,2 mg/kg/h (infusão); 0,5 mg/kg/dose (PO/NG/GT/SL) Disfunção renal/hepática: usar cautela, pode ser necessário ajuste de dose/intervalo. Risco de hipotensão em neonatos <27 semanas. Propofol (Agonista GABA, Antagonista NMDA) IV infusão, IV intermitente 25-50 mcg/kg/min (infusão) 200 mcg/kg/min (típico: 50 mcg/kg/min) Objetivo é sedação profunda. Usar apenas por períodos definidos com monitoramento rigoroso para síndrome de infusão de propofol. O manejo de delírio grave e refratário pode envolver antipsicóticos atípicos (de segunda geração), conforme detalhado na Tabela 2. O Haloperidol deve ser evitado. Tabela 2. Recomendações de Dosagem e Titulação para Farmacoterapias de Delírio em Neonatos Medicamento (2ª Geração, exceto Haloperidol) Dose Inicial Titulação Dose Máxima (Típica) Comentários Haloperidol (1ª Geração) - - - Deve ser evitado em neonatos. Risco de prolongamento do QTc e efeito extrapiramidal. Olanzapina 0,05 mg qHS PO Aumentar em 0,05 mg/dose a cada 1-2 dias ou aumentar para BID 0,25 mg/d Risco de prolongamento do QTc (monitorar EKG). Mais sedativo que a risperidona. Quetiapinaᵃ 0,5 mg/kg q12 PO Aumentar em 0,5 mg/kg por dose a cada 1-2 dias ou aumentar para q8 5 mg/kg/d Terapia tipicamente de primeira linha. Risco de prolongamento do QTc. Risperidona 0,625 mg qHS PO Aumentar em 0,625 mg a cada 5-7 dias 2,5 mg/d Risco de prolongamento do QTc. ᵃ Normalmente, a terapia de primeira linha. Tolerância e Rotação de Opioides A tolerância a opioides e benzodiazepínicos se desenvolve em até 50% dos neonatos, exigindo a rotação de opioides. A Tabela