Suplementação Parenteral Precoce de Aminoácidos em Recém-Nascidos de Extremo Baixo Peso: Impacto nos Desfechos em Idade Escolar

Suplementação Parenteral Precoce de Aminoácidos em Recém-Nascidos de Extremo Baixo Peso: Impacto nos Desfechos em Idade Escolar Sobre o artigo  Recém-nascidos extremamente prematuros enfrentam uma interrupção abrupta do fornecimento placentário de nutrientes após o nascimento. Mesmo com os avanços da terapia nutricional neonatal, déficits nutricionais e restrição do crescimento extrauterino continuam frequentes e estão associados a morbidades e alterações do neurodesenvolvimento. Nesse contexto, diferentes estratégias de oferta proteica parenteral têm sido investigadas com o objetivo de melhorar crescimento e desfechos clínicos. O ensaio clínico Protein Intravenous Nutrition on Development (ProVIDe) avaliou recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 1.000 g randomizados para receber 1 g adicional de aminoácidos parenterais por dia durante os primeiros cinco dias de vida, em comparação com controles. A avaliação aos 2 anos não demonstrou benefício da maior oferta proteica sobre a sobrevida livre de neurodeficiência. Além disso, foram observados sinais de possível dano, incluindo maior frequência de neurodeficiência moderada ou grave, síndrome de realimentação e alterações metabólicas no grupo intervenção. O comentário de Martin analisa os novos resultados do seguimento dessa mesma coorte aos 6–7 anos de idade corrigida, destacando suas implicações para a prática nutricional em prematuros extremos. Métodos utilizados O artigo é um comentário editorial e, portanto, não apresenta metodologia experimental própria. Sua análise está fundamentada principalmente nos resultados do seguimento em idade escolar do ensaio clínico randomizado ProVIDe, publicado por Nyakotey e colaboradores. No estudo original, recém-nascidos ELBW foram randomizados para receber uma suplementação adicional de 1 g/dia de aminoácidos parenterais nos primeiros cinco dias após o nascimento ou tratamento controle. O seguimento em idade escolar avaliou participantes da Nova Zelândia aos 6–7 anos de idade corrigida. O principal desfecho analisado foi sobrevida livre de comprometimento neurocognitivo, além de desfechos secundários relacionados a neurodeficiência, desempenho educacional, força muscular, funcionamento psicossocial e percepção global de movimento. A autora também contextualiza esses resultados em relação aos achados previamente publicados aos 2 anos e às recomendações atuais de nutrição parenteral neonatal. Resultados Aos 6–7 anos, não houve diferença significativa na sobrevida livre de comprometimento neurocognitivo entre os grupos: Aminoácidos adicionais: 20,9% Controle: 23,3% P = 0,21 A diferença de neurodeficiência moderada a grave previamente observada aos 2 anos também desapareceu na avaliação escolar. As taxas foram de 40,9% versus 38,6%, com razão de risco ajustada de 1,01 (IC 95% 0,91–1,12). Um resultado particularmente relevante foi a elevada frequência de dificuldades educacionais: aproximadamente 70% das crianças de ambos os grupos apresentaram baixo desempenho educacional, independentemente da suplementação proteica recebida no período neonatal. Alguns desfechos secundários, entretanto, foram desfavoráveis entre crianças que receberam aminoácidos adicionais. Esse grupo apresentou menor força relativa de preensão manual, com escore z de −0,73 versus −0,33 e diferença média ajustada de −0,39 (IC 95% −0,65 a −0,13). Também foi observado maior risco de baixo funcionamento psicossocial, presente em 26,0% versus 17,9% das crianças. Adicionalmente, uma análise específica por sexo identificou pior percepção global de movimento em meninos, mas não em meninas, que receberam aminoácidos adicionais. Esses achados secundários devem ser interpretados com cautela devido às limitações estatísticas e metodológicas apontadas pela autora. Discussão Os resultados reforçam que aumentar a oferta parenteral precoce de aminoácidos não demonstrou benefício neurocognitivo de longo prazo em recém-nascidos ELBW. Um aspecto relevante é a mudança dos achados ao longo do desenvolvimento. Aos 2 anos, havia maior frequência de neurodeficiência moderada ou grave no grupo intervenção. Essa diferença deixou de ser evidente aos 6–7 anos. Segundo a autora, avaliações precoces do neurodesenvolvimento não necessariamente predizem os resultados posteriores, enquanto novas alterações podem tornar-se aparentes conforme funções corticais superiores se desenvolvem. A elevada prevalência de baixo desempenho educacional, próxima de 70% nos dois grupos, evidencia a importante carga de morbidade do neurodesenvolvimento associada à prematuridade extrema e sustenta a necessidade de vigilância longitudinal do desenvolvimento e suporte educacional abrangente para sobreviventes ELBW. Os resultados desfavoráveis relacionados à força muscular e ao funcionamento psicossocial merecem atenção, mas não permitem estabelecer definitivamente uma relação causal. Entre 15 desfechos secundários pré-especificados, resultados positivos isolados aumentam a possibilidade de erro tipo I. Além disso, a diferença de força muscular ocorreu sem diferença correspondente no índice de massa magra, e o intervalo de confiança do resultado psicossocial foi amplo. Outras limitações incluem a realização do seguimento apenas entre participantes da Nova Zelândia, apesar da excelente taxa de acompanhamento superior a 90%, e o fato de a intervenção original ter utilizado uma diferença absoluta de 1 g/dia de proteína. Isso resultou em diferentes exposições proteicas quando normalizadas pelo peso corporal. Apesar dessas limitações, a autora considera que não existem evidências que sustentem uma oferta de proteína parenteral acima da meta máxima atual de 3,5 g/kg/dia, havendo motivos suficientes para evitar exposições superiores. Persistem questões importantes sobre a composição ideal dos aminoácidos, possíveis efeitos fisiológicos específicos de aminoácidos individuais, diferenças entre proteínas administradas pelas vias parenteral e enteral e necessidades específicas dos prematuros mais imaturos, particularmente aqueles com idade gestacional inferior a 25 semanas. Conclusão A suplementação parenteral precoce com aminoácidos adicionais em recém-nascidos ELBW não demonstrou melhora da sobrevida livre de comprometimento neurocognitivo aos 6–7 anos. Embora o aumento de neurodeficiência moderada a grave observado aos 2 anos não tenha persistido na idade escolar, surgiram sinais secundários potencialmente desfavoráveis relacionados à força muscular, funcionamento psicossocial e, em meninos, percepção global de movimento. Os resultados não apoiam o uso de oferta proteica parenteral superior à recomendação máxima atual de 3,5 g/kg/dia. Também reforçam a importância do acompanhamento prolongado dos prematuros extremos, uma vez que os desfechos neurodesenvolvimentais podem se modificar ao longo da infância. A elevada prevalência de baixo desempenho educacional destaca ainda a necessidade de acompanhamento do desenvolvimento e suporte educacional estruturado para crianças sobreviventes de extremo baixo peso ao nascer. Insights clínicos A suplementação precoce com doses adicionais de aminoácidos melhora o neurodesenvolvimento de recém-nascidos ELBW? Não. O seguimento aos 6–7 anos não demonstrou diferença significativa na sobrevida livre de comprometimento neurocognitivo entre crianças que receberam aminoácidos adicionais e controles. O maior risco de neurodeficiência observado aos 2 anos persistiu até a idade