Redução da hemorragia intraventricular em recém-nascidos muito prematuros por meio de um projeto de melhoria da qualidade em duas etapas: estudo retrospectivo de 14 anos de experiência

Redução da hemorragia intraventricular em recém-nascidos muito prematuros por meio de um projeto de melhoria da qualidade em duas etapas: estudo retrospectivo de 14 anos de experiência Sobre o artigo  A hemorragia intraventricular (HIV), especialmente nos graus III e IV, constitui importante causa de lesão cerebral e comprometimento do neurodesenvolvimento em recém-nascidos muito prematuros. Embora tradicionalmente associada à extrema imaturidade, evidências sugerem que sua ocorrência pode ser parcialmente modificável por estratégias sistemáticas de cuidado. Em 2010, um centro perinatal nível 3 em Ulm, Alemanha, iniciou um projeto interdisciplinar de melhoria da qualidade destinado a reduzir a incidência de HIV em prematuros com peso ao nascer inferior a 1.500 g. Após uma redução inicial significativa, a equipe manteve monitoramento contínuo dos casos e, diante de flutuações posteriores na incidência, implementou um segundo bundle em 2019, incorporando novas evidências e fatores de risco identificados localmente. O objetivo do estudo foi avaliar se essa estratégia poderia não apenas reduzir, mas também manter baixa a incidência de HIV ao longo do tempo, além de investigar sua associação com desfechos do neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade corrigida. Métodos utilizados Trata-se de estudo retrospectivo unicêntrico incluindo 1.675 recém-nascidos prematuros inborn, com peso ao nascer <1.500 g, tratados entre janeiro de 2008 e dezembro de 2022. Prematuros transferidos de outros hospitais foram excluídos. Os pacientes foram divididos em três períodos: Grupo de referência: janeiro de 2008 a julho de 2010, n=263. Intervenção 1: agosto de 2010 a dezembro de 2019, n=1.080. Intervenção 2: janeiro de 2020 a dezembro de 2022, n=332. Um elemento central do programa foram as chamadas “conferências de HIV”, nas quais os casos eram revisados para verificar adesão às diretrizes locais, identificar fatores de risco e discutir estratégias de tratamento. O processo incorporava princípios de ciclos Plan-Do-Check-Act, com revisão periódica dos resultados, atualização das diretrizes e compartilhamento dos aprendizados com toda a equipe. Após aumento gradual da incidência de HIV ao longo dos anos, um segundo bundle foi estruturado em 2019. Entre as modificações descritas estavam: estratégia transfusional mais restritiva; redução do limiar para transfusão profilática de plaquetas de <80.000 para <25.000/µL; redução do volume de concentrado de hemácias transfundido de 20 para 15 mL/kg; substituição da ordenha do cordão umbilical pelo clampeamento tardio; maior utilização da técnica de administração menos invasiva de surfactante (LISA); manutenção do foco no controle térmico; redução da exposição à ventilação mecânica e manejo respiratório voltado à preservação da respiração espontânea. A ultrassonografia cerebral era realizada rotineiramente após 72 horas de vida, no 7º e no 28º dias e adicionalmente quando indicada. A maior graduação de HIV encontrada foi registrada segundo a classificação de Papile. O neurodesenvolvimento foi avaliado aos 2 anos de idade corrigida utilizando as escalas de Bayley, com avaliação dos índices de desenvolvimento mental (MDI) e psicomotor (PDI). Comprometimento foi definido como MDI <70 ou PDI <70. A paralisia cerebral foi classificada pelo Gross Motor Function Classification System. Como se tratava de estudo não randomizado, foram realizadas análises de regressão logística uni e multivariável para investigar possíveis fatores de confusão. Os autores ressaltam que as análises estatísticas devem ser interpretadas como exploratórias e geradoras de hipóteses. Resultados A incidência global de HIV apresentou redução significativa ao longo dos três períodos: 22,3% no grupo de referência → 14,8% na intervenção 1 → 13,1% na intervenção 2 (p=0,005). A redução foi particularmente relevante entre os prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas: HIV de qualquer grau: 33,8% → 21,2% → 23,3% (p=0,008). HIV grave: 16,6% → 9,0% → 12,3% (p=0,032). A sobrevida sem HIV nos menores de 28 semanas aumentou de: 62,7% → 75,9% → 73,3% (p=0,007). Nos prematuros de maior imaturidade, os resultados também foram clinicamente relevantes. Entre aqueles com 22+0 a 23+6 semanas, a sobrevida sem HIV passou de 28,0% para 55,3% após a primeira intervenção e 40,0% após a segunda (p=0,038). Nos prematuros de 24+0 a 25+6 semanas, aumentou de 63,8% para 75,9% e posteriormente para 84,3% (p=0,030). Na análise multivariável, menor idade gestacional foi o único fator de risco independente identificado tanto para HIV global quanto para HIV grave. Outros indicadores assistenciais também se modificaram. A proporção de recém-nascidos com temperatura entre 36,5 e 37,5 °C aumentou de 47,5% para 64,0% e 68,0%, enquanto a frequência de hipotermia <36,5 °C caiu de 38,0% para 21,7% e 13,3%. Houve ainda redução das compressões torácicas na sala de parto, de 3,8% para 1,8% e 0,9%, e menor utilização de catecolaminas nos primeiros três dias de vida. A leucomalácia periventricular apresentou redução de 1,9% para 0,9% e posteriormente 0% (p=0,031). Neurodesenvolvimento aos 2 anos A redução da HIV foi acompanhada por melhora principalmente dos desfechos motores. PDI <70: 18,4% → 14,4% → 8,7% (p=0,021). Paralisia cerebral: 11,7% → 4,9% → 3,5% (p=0,001). Para o desenvolvimento mental, não foi demonstrada diferença estatisticamente significativa. A proporção de crianças com MDI ≥70 foi de 80,4%, 85,1% e 87,2%, respectivamente. Portanto, a principal melhora do neurodesenvolvimento observada esteve relacionada ao domínio motor, e não foi demonstrado benefício estatisticamente significativo no domínio cognitivo avaliado pelo MDI. Discussão Os autores interpretam os resultados como evidência de que a HIV não deve necessariamente ser considerada um evento inevitável da prematuridade extrema. O ponto central do projeto não foi uma intervenção isolada, mas a aplicação contínua de um conjunto de medidas direcionadas aos múltiplos fatores envolvidos na fisiopatologia da HIV. A estratégia combinou monitoramento dos resultados, revisão sistemática dos casos, trabalho interdisciplinar e modificação do bundle à medida que novas evidências científicas se tornavam disponíveis. Entre os componentes potencialmente relevantes estiveram melhor controle térmico, mudanças no manejo do cordão umbilical, estratégias transfusionais mais restritivas, maior utilização de LISA, manutenção da respiração espontânea e redução da exposição à ventilação mecânica. Os autores destacam que o benefício parece ser maior nos recém-nascidos de menor idade gestacional, justamente aqueles com maior vulnerabilidade da matriz germinativa. Um achado particularmente importante foi que a maior sobrevida sem HIV não ocorreu simplesmente em consequência de alteração da mortalidade global. A sobrevida total não apresentou diferença estatisticamente significativa, enquanto