Osteomielite Costal Pneumocócica Associada a Abscesso Pulmonar e da Parede Torácica em Lactente

Osteomielite Costal Pneumocócica Associada a Abscesso Pulmonar e da Parede Torácica em Lactente Sobre o artigo  O Streptococcus pneumoniae permanece importante causa de morbidade e mortalidade em crianças menores de 5 anos. Embora suas manifestações invasivas mais reconhecidas incluam pneumonia, meningite e bacteremia, complicações como abscesso pulmonar, empiema e osteomielite são menos frequentes. A osteomielite costal pneumocócica representa aproximadamente 1,3% das infecções ósseas pediátricas e costuma ocorrer por disseminação hematogênica. A extensão direta de uma infecção pulmonar para a parede torácica e costelas é excepcionalmente rara. O artigo descreve um lactente de 7 meses com infecção invasiva por S. pneumoniae, caracterizada simultaneamente por abscesso pulmonar, abscesso da parede torácica e osteólise da quarta e quinta costelas. O caso ganha relevância pela apresentação inicial exclusivamente febril, sem manifestações respiratórias, e pela necessidade de integração entre métodos de imagem, microbiologia convencional e sequenciamento metagenômico para definição diagnóstica e terapêutica. Métodos utilizados Trata-se de um relato de caso de um menino previamente saudável, com 7 meses de idade, que apresentou febre alta persistente por 8 dias, atingindo 39,4 °C. Não havia sintomas respiratórios ou doenças subjacentes. A criança havia recebido as vacinas previstas no programa nacional chinês, mas não havia sido vacinada contra pneumococo. Na avaliação inicial, apresentava leucocitose de 24.810/µL, com 66,1% de neutrófilos, e proteína C reativa de 71,52 mg/L. Devido a testes cutâneos positivos para benzilpenicilina e ceftriaxona, foi iniciada azitromicina empiricamente. A persistência da febre e da resposta inflamatória motivou internação. A investigação foi realizada progressivamente com: radiografia de tórax; ultrassonografia da parede torácica após surgimento de massa local; tomografia computadorizada de tórax com contraste e avaliação em janela óssea; punção aspirativa por agulha fina da coleção da parede torácica; coloração microbiológica e culturas de secreção respiratória e pus; sequenciamento metagenômico; teste de suscetibilidade antimicrobiana; investigação complementar para tuberculose, vírus respiratórios, fungos, Mycoplasma pneumoniae, HIV e alterações imunológicas. O tratamento definitivo foi realizado com linezolida intravenosa na dose de 10 mg/kg a cada 8 horas por 14 dias, seguida por linezolida oral durante 4 semanas, totalizando 6 semanas de terapia. Resultados A radiografia de tórax evidenciou opacidade no pulmão direito. Apesar da azitromicina, houve persistência da febre e piora da leucocitose, que atingiu 27.210/µL, além da manutenção da PCR elevada. Durante a internação surgiu uma massa eritematosa, dolorosa e subcutânea de aproximadamente 3 cm na parede torácica anterior direita. A ultrassonografia demonstrou coleção de 40 × 16 mm. A tomografia contrastada revelou uma massa necrótica no lobo médio direito, com extensão para a parede torácica e destruição osteolítica da quarta e quinta costelas direitas. Não havia derrame pleural ou linfadenopatia. A aspiração da massa revelou cocos Gram-positivos. Embora as hemoculturas tenham permanecido negativas, as culturas e o sequenciamento metagenômico de escarro e do material aspirado identificaram Streptococcus pneumoniae. O isolado apresentou: Sensibilidade: ceftriaxona, linezolida e vancomicina. Resistência: eritromicina e benzilpenicilina. Após o início da linezolida, a criança tornou-se afebril em 24 horas. A coleção da parede torácica apresentou regressão progressiva e, após aproximadamente uma semana de tratamento, a ultrassonografia mostrou redução de 40 × 16 mm para 17 × 4 mm. Ao término das 6 semanas, a tomografia demonstrou importante resolução do abscesso pulmonar, do abscesso da parede torácica e das alterações de osteomielite costal. Não houve necessidade de abordagem cirúrgica. No seguimento superior a 5 anos, a criança permaneceu saudável, sem recorrência das infecções e sem evidência de anormalidade imunológica. Discussão O caso demonstra uma apresentação excepcional de doença pneumocócica invasiva. Os autores consideram que o abscesso pulmonar pneumocócico provavelmente se estendeu diretamente para as costelas, causando osteomielite por contiguidade e posterior envolvimento da parede torácica. Um aspecto particularmente relevante é a ausência de sintomas respiratórios no início do quadro. A criança apresentava essencialmente febre persistente e marcadores inflamatórios elevados. Os autores relacionam a indicação da radiografia às recomendações do American College of Radiology, segundo as quais a radiografia de tórax não deve ser realizada rotineiramente em lactentes febris sem manifestações respiratórias, mas pode ser indicada diante de características de maior risco, incluindo febre ≥39 °C ou leucócitos ≥20.000/mm³. O aparecimento posterior de uma massa na parede torácica modificou substancialmente a investigação. A ultrassonografia permitiu identificar e acompanhar a coleção superficial, além de auxiliar na aspiração. A TC contrastada foi fundamental para estabelecer a extensão profunda da infecção e identificar a destruição das costelas. A utilização de janela óssea permitiu melhor caracterização do comprometimento cortical e medular. Entre os diagnósticos diferenciais considerados estavam tuberculose da parede torácica, actinomicose e empiema necessitans. A ausência de coleção pleural associada à demonstração de destruição costal e abscessos contíguos favoreceu o diagnóstico apresentado. Outro ponto central é a resistência antimicrobiana. O isolado era resistente à eritromicina, achado especialmente relevante diante das altas taxas de resistência pneumocócica aos macrolídeos descritas na Ásia Oriental. A ausência de resposta inicial à azitromicina foi, portanto, microbiologicamente compatível com o perfil posteriormente identificado. Apesar da sensibilidade à ceftriaxona, os resultados dos testes cutâneos para betalactâmicos levaram à escolha da linezolida. Os próprios autores ressaltam que a rotulagem inadequada de alergia à penicilina é frequente em pediatria e pode restringir desnecessariamente o emprego de betalactâmicos. A linezolida apresentou excelente resposta clínica e radiológica, permitindo tratamento conservador sem cirurgia. O artigo também destaca sua adequada penetração óssea como característica relevante nesse contexto. Por fim, o caso reforça a importância da vacinação pneumocócica. O lactente não havia recebido vacina conjugada pneumocócica, que não integrava o programa nacional de imunização utilizado pelo paciente naquele período. Conclusão A doença pneumocócica invasiva pode apresentar manifestações profundas e incomuns mesmo em lactentes previamente saudáveis e sem sintomas respiratórios. Febre persistente associada a leucocitose importante deve motivar investigação criteriosa. O surgimento de edema, dor ou massa na parede torácica exige avaliação para possível extensão de uma infecção intratorácica. A combinação sequencial de radiografia, ultrassonografia e TC contrastada permitiu identificar a extensão pulmonar, de partes moles e óssea da doença. A cultura associada ao sequenciamento metagenômico confirmou a etiologia pneumocócica e o antibiograma demonstrou resistência aos macrolídeos. Neste paciente, seis semanas de linezolida proporcionaram resolução