Desfechos do neurodesenvolvimento em prematuros extremos Sobre o artigo  O nascimento extremamente prematuro permanece associado a importante carga de morbidade neurodesenvolvimental durante a infância e o início da adolescência. Neste comentário publicado na Pediatrics, Doyle, Cheong e Anderson analisam os achados de Serenius et al., provenientes de uma coorte nacional sueca de 462 crianças nascidas com menos de 27 semanas de idade gestacional entre 2004 e 2007, comparadas a 373 controles nascidos a termo. Aos 12 anos, as crianças extremamente prematuras apresentaram maior frequência de deficiência neurodesenvolvimental (NDD), transtornos psiquiátricos, alterações da função motora e problemas comportamentais. A multimorbidade esteve presente em 22,1% das crianças extremamente prematuras, em comparação com apenas 1,1% dos controles. Um dos resultados mais relevantes foi a persistência de NDD moderada a grave: 37,4% (173/462) aos 12 anos, proporção semelhante aos 33,6% (148/441) observados na avaliação da mesma coorte aos 6,5 anos. O comentário contextualiza esses resultados em relação a outras coortes internacionais e discute intervenções perinatais e neonatais introduzidas ou ampliadas desde meados dos anos 2000 que potencialmente podem modificar os desfechos de crianças extremamente prematuras. Métodos utilizados Este artigo não é um estudo clínico original, mas um comentário científico que analisa os resultados da coorte sueca publicada por Serenius et al. e os compara com dados de outras coortes regionais. Os autores examinam estudos envolvendo sobreviventes extremamente prematuros, particularmente aqueles nascidos com menos de 27 semanas e menos de 26 semanas de gestação, avaliados em idade escolar. Para permitir comparabilidade, é utilizada uma definição semelhante de NDD moderada a grave, incluindo: QI inferior a 2 desvios-padrão em relação aos controles nascidos a termo; paralisia cerebral moderada ou grave, correspondente aos níveis 2–5 do Gross Motor Function Classification System; cegueira ou surdez. Também são discutidas evidências referentes a intervenções incorporadas ou ampliadas na assistência perinatal e neonatal após o período de nascimento da coorte sueca, incluindo sulfato de magnésio antenatal, clampeamento tardio do cordão umbilical, mudanças no suporte respiratório, suplementação de DHA, cafeína e intervenções de desenvolvimento após a alta hospitalar. Resultados Na coorte sueca, 37,4% (173/462) das crianças nascidas com menos de 27 semanas apresentavam NDD moderada a grave aos 12 anos. Aos 6,5 anos, a frequência havia sido de 33,6% (148/441). Entre aquelas nascidas com menos de 26 semanas, a prevalência foi ainda maior: 42,5% (125/294) aos 12 anos, comparada a 38,2% (108/283) aos 6,5 anos. Os autores mostram que esses valores são globalmente semelhantes aos encontrados em outras coortes de países de alta renda. Entre crianças nascidas com menos de 27 semanas, foram relatadas taxas de NDD moderada a grave de: 19,6% na Austrália, aos 8 anos; 38% na Inglaterra, aos 11 anos; 27,7% na França, aos 5,5 anos. A menor frequência observada na coorte australiana pode ter sido influenciada pelo fato de essa avaliação ter utilizado idade corrigida para prematuridade. Nos Estados Unidos, o estudo ELGAN avaliou crianças nascidas entre 23 e 27 semanas de gestação e encontrou 22,9% (184/802) de NDD moderada a grave aos 10 anos. Intervenções com potencial impacto no neurodesenvolvimento Sulfato de magnésio antenatal: reduz o risco de paralisia cerebral e vem sendo incorporado à prática clínica para neuroproteção fetal. Na coorte sueca, 49 de 462 crianças (10,6%) apresentavam paralisia cerebral, aproximadamente metade delas em grau moderado ou grave. Os autores consideram possível que coortes contemporâneas expostas à neuroproteção com magnésio apresentem menores taxas de paralisia cerebral e, consequentemente, de NDD moderada a grave. Clampeamento tardio do cordão: pode reduzir mortalidade até a alta hospitalar e o desfecho combinado de morte ou NDD aos 2–3 anos em prematuros. Entretanto, ainda faltam dados sobre benefícios neurodesenvolvimentais em idade escolar. Suporte respiratório: houve maior utilização de estratégias não invasivas e redução da ventilação invasiva desde meados dos anos 2000. Contudo, faltam dados regionais demonstrando benefício neurodesenvolvimental dessas mudanças em idade escolar. DHA: entre 656 crianças nascidas com menos de 29 semanas, a suplementação de 60 mg/kg/dia de DHA, iniciada três dias após o começo da alimentação enteral e mantida até 36 semanas de idade pós-menstrual, esteve associada a aumento de 3,5 pontos no QI aos 5 anos (IC 95%: 0,4–6,5). Os autores destacam, porém, que essa estratégia ainda não foi amplamente implementada. Cafeína: o tratamento da apneia da prematuridade com cafeína em recém-nascidos com peso inferior a 1.251 g apresenta benefícios neurodesenvolvimentais documentados até os 11 anos. É provável que atualmente uma proporção maior dos prematuros extremos receba cafeína em comparação à coorte sueca nascida entre 2004 e 2007. Intervenções de desenvolvimento após a alta: podem melhorar o desenvolvimento motor na primeira infância e os escores cognitivos até aproximadamente 5 anos, mas ainda faltam evidências consistentes de benefício em idades escolares mais avançadas. Discussão O principal ponto clínico do artigo é que a sobrevivência após prematuridade extrema continua acompanhada de risco substancial e persistente de comprometimento neurodesenvolvimental, mesmo quando a avaliação é realizada no início da adolescência. A relativa estabilidade da prevalência de NDD moderada a grave entre 6,5 e 12 anos na coorte sueca reforça a necessidade de seguimento longitudinal prolongado, não limitado aos primeiros anos de vida. Ao mesmo tempo, os autores alertam que os resultados da coorte sueca representam crianças nascidas há aproximadamente duas décadas. A assistência perinatal e neonatal sofreu mudanças importantes desde então, tornando indispensável avaliar coortes contemporâneas para determinar se intervenções mais recentes estão efetivamente modificando os desfechos de longo prazo. Os estudos futuros também não devem se limitar a medidas tradicionais de neurodesenvolvimento. Os autores defendem avaliações abrangentes que incluam saúde física, crescimento, qualidade de vida, desempenho acadêmico, funcionamento social e repercussões sobre pais e famílias. A vinculação de dados de seguimento com bancos nacionais de saúde, educação e trabalho é apontada como estratégia relevante para ampliar a compreensão das consequências da prematuridade extrema ao longo da vida. Conclusão Crianças nascidas com menos de 27 semanas de gestação apresentam risco elevado de deficiência neurodesenvolvimental moderada a grave, transtornos psiquiátricos, alterações motoras, problemas comportamentais e multimorbidade até a idade escolar e início da adolescência. A prevalência de NDD moderada a grave na