Irritabilidade transdiagnóstica em jovens: revisão clínica Sobre o artigo  A irritabilidade é definida como uma propensão à raiva capaz de comprometer o funcionamento do indivíduo. Na população pediátrica, representa uma das queixas mais frequentes em saúde mental e possui relevância prognóstica, uma vez que está associada a maior risco futuro de psicopatologia, prejuízo nas relações interpessoais, pior saúde física, maior utilização dos serviços de saúde e suicídio. O artigo concentra-se na irritabilidade não episódica, caracterizada por manifestação persistente e crônica, diferenciando-a da irritabilidade episódica observada durante períodos delimitados e frequentemente acompanhada de outras alterações, como mudanças de humor ou sono. A irritabilidade não episódica deve ser compreendida como um construto transdiagnóstico, podendo ocorrer no transtorno opositor desafiador (TOD), transtorno disruptivo da desregulação do humor (TDDH), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno do espectro autista (TEA), transtornos de ansiedade e outras condições. Clinicamente, pode manifestar-se por explosões de raiva desproporcionais ao estágio do desenvolvimento e/ou humor persistentemente raivoso. O artigo enfatiza a necessidade de diferenciar manifestações normativas da infância de quadros clinicamente significativos e de evitar que a irritabilidade seja automaticamente interpretada como marcador de um diagnóstico psiquiátrico específico. Métodos utilizados Foi realizada uma revisão narrativa, baseada principalmente na literatura publicada nos últimos dez anos, complementada por estudos considerados fundamentais para a compreensão do tema. Foram considerados diferentes desenhos de pesquisa, incluindo: estudos observacionais; ensaios clínicos randomizados; revisões sistemáticas; metanálises. A revisão teve como objetivo integrar evidências sobre definição, apresentação clínica, mecanismos fisiopatológicos e de desenvolvimento, genética, fatores ambientais, perspectivas diagnósticas, instrumentos de avaliação e estratégias terapêuticas para a irritabilidade não episódica em crianças e adolescentes. Resultados Irritabilidade como fenômeno transdiagnóstico A revisão reforça que a irritabilidade não episódica não pertence exclusivamente a um diagnóstico. No DSM-5, ela está presente em mais de 20 categorias diagnósticas. No TDDH e no TOD, constitui uma característica central, enquanto em transtornos de ansiedade, humor e neurodesenvolvimento pode aparecer como sintoma ou característica associada. A irritabilidade apresenta dois componentes clínicos relacionados: Irritabilidade fásica: caracterizada por explosões agudas de raiva. Irritabilidade tônica: caracterizada por humor persistentemente raivoso, mal-humorado ou rabugento. Embora correlacionadas, essas dimensões podem apresentar diferenças genéticas, de comorbidades e de trajetória longitudinal. Diferenciação entre irritabilidade normal e patológica A irritabilidade ocorre de forma dimensional na população e pode fazer parte do desenvolvimento normal. Em pré-escolares, por exemplo, birras e irritabilidade são frequentes enquanto controle inibitório e regulação emocional ainda estão amadurecendo. Algumas características, entretanto, podem sugerir maior relevância clínica, como: birras diárias; agressividade importante durante as crises; destruição de objetos; episódios prolongados, inclusive até a exaustão; recuperação excessivamente demorada; irritabilidade em situações nas quais não seria esperada, como durante atividades prazerosas; crises aparentemente sem desencadeante; comprometimento funcional associado. Com o desenvolvimento da autorregulação e das funções executivas, espera-se redução progressiva da frequência e intensidade da irritabilidade no final da infância e na adolescência. Mecanismos fisiopatológicos Um dos modelos apresentados propõe que a irritabilidade crônica esteja relacionada a respostas anormais diante da frustração pela ausência de recompensa e da percepção de ameaça. Entre os possíveis mecanismos encontram-se prejuízos na aprendizagem relacionada à recompensa, maior sensibilidade à obtenção ou omissão de recompensas, menor limiar para percepção de ameaça, maior atenção a faces raivosas e tendência a interpretar comportamentos alheios como hostis. Entretanto, os achados de neuroimagem ainda são inconclusivos. Uma metanálise de 30 estudos de ressonância magnética funcional baseada em tarefas não encontrou convergência consistente de ativação neural associada à irritabilidade. Genética e desenvolvimento Estudos com gêmeos estimam herdabilidade entre 22% e 51% para irritabilidade. Também foram descritas correlações genéticas com TDAH, comportamento antissocial e depressão. O artigo destaca possíveis trajetórias distintas. Uma trajetória de início precoce e persistente foi relacionada a transtornos do neurodesenvolvimento, maior frequência no sexo masculino e escores de risco poligênico para TDAH. Outra trajetória, de aumento da irritabilidade no final da infância, foi mais comum no sexo feminino e relacionada posteriormente a ansiedade e sintomas depressivos, além de associação com risco poligênico para TDAH e depressão. Esses dados sustentam a hipótese de diferentes subtipos de irritabilidade, embora ainda sejam necessárias pesquisas longitudinais. Trauma e ambiente familiar Experiências traumáticas, particularmente aquelas relacionadas à ameaça, estão associadas a níveis mais elevados de irritabilidade. Crianças expostas a trauma também podem apresentar maior sensibilidade a ameaças e alterações no processamento de expressões emocionais. A dinâmica familiar merece atenção especial. Interações disfuncionais entre criança e cuidadores podem criar um ciclo de aumento recíproco da reatividade emocional. Estratégias parentais coercitivas e ambientes familiares altamente estressantes podem contribuir para a manutenção ou agravamento dos sintomas. Por isso, a avaliação clínica deve incluir investigação de traumas, eventos adversos, dinâmica familiar, práticas parentais e saúde mental dos cuidadores, podendo ser necessário acionar redes de apoio social e serviços de proteção. TDDH e TOD O TDDH é caracterizado por crises recorrentes e graves de raiva, desproporcionais à situação, associadas a humor irritável persistente entre as crises. Os sintomas devem persistir por pelo menos 12 meses e ocorrer em pelo menos dois contextos. O início deve acontecer antes dos 10 anos, e o diagnóstico é realizado entre 6 e 18 anos. Uma metanálise citada encontrou prevalência combinada de TDDH de 3,3%, reduzida para 0,82% quando considerados apenas estudos com adesão rigorosa a todos os critérios do DSM-5. O artigo ressalta controvérsias sobre a validade diagnóstica do TDDH. Diferentemente do DSM-5, a CID-11 não o inclui como categoria independente, incorporando a irritabilidade crônica como especificador do TOD. No TOD, a irritabilidade constitui uma das três dimensões clínicas, juntamente com comportamento desafiador e ímpeto vingativo. Irritabilidade e TDAH A associação com TDAH é particularmente relevante. Entre pacientes com TDAH, aproximadamente 25% a 50% apresentam sintomas de irritabilidade. Em sentido inverso, cerca de 60% dos jovens com TDDH também preenchem critérios para TDAH. A presença de irritabilidade em crianças com TDAH está associada a maior gravidade clínica e maior frequência de transtornos afetivos e TOD, justificando avaliação e intervenção precoces. Irritabilidade e TEA A irritabilidade é um motivo frequente de procura por tratamento em crianças e adolescentes com TEA e pode se apresentar