Barreiras para a implementação da terapia SMART na asma em atenção primária pediátrica

Barreiras para a implementação da terapia SMART na asma em atenção primária pediátrica Sobre o artigo  A asma é a doença respiratória crônica mais comum na infância e representa importante causa de absenteísmo escolar, limitação das atividades diárias, atendimentos em serviços de emergência e hospitalizações. Historicamente, a asma persistente tem sido tratada com terapia controladora diária contendo corticosteroide inalatório (ICS) associada a um β2-agonista de curta duração (SABA) para alívio dos sintomas. A estratégia SMART (Single Maintenance and Reliever Therapy), também denominada MART, modifica esse paradigma ao utilizar o mesmo inalador contendo corticosteroide inalatório associado a um β2-agonista de longa duração com início rápido de ação para manutenção e alívio dos sintomas. Essa estratégia permite aumentar a exposição ao tratamento anti-inflamatório justamente durante períodos de piora sintomática. Ensaios clínicos citados pelos autores demonstram redução de aproximadamente um terço no risco de exacerbações graves, embora a evidência seja mais robusta em adultos e adolescentes e mais limitada, porém favorável, em crianças. Apesar de diretrizes norte-americanas e internacionais recomendarem SMART para pacientes selecionados a partir de aproximadamente 4–5 anos de idade, sua implementação permanece limitada. O estudo procurou compreender especificamente por que essa lacuna persiste na atenção primária pediátrica, ambiente no qual grande parte das crianças com asma recebe acompanhamento. Métodos utilizados Foi realizado um estudo de métodos mistos sequencial explicativo, composto inicialmente por uma pesquisa transversal com profissionais e posteriormente por entrevistas semiestruturadas. Participaram médicos e profissionais de prática avançada que prestavam atendimento pediátrico primário em clínicas vinculadas ao Washington University Pediatric and Adolescent Ambulatory Research Consortium (WUPAARC), na região metropolitana de St. Louis, Estados Unidos. Foram convidados 189 profissionais. O questionário eletrônico, desenvolvido com base no Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) 2.0, continha 18 itens e avaliava: familiaridade com SMART; práticas atuais de prescrição; percepção de efetividade; compatibilidade com o fluxo clínico; disponibilidade de suporte institucional e ferramentas no prontuário eletrônico; barreiras e facilitadores relacionados aos profissionais, pacientes e sistema de saúde. Na fase qualitativa, participantes foram selecionados intencionalmente para representar diferentes níveis de experiência e utilização de SMART. As entrevistas exploraram experiências de prescrição, barreiras, facilitadores, integração ao fluxo assistencial, respostas das famílias, fatores organizacionais e possíveis estratégias de implementação. A análise qualitativa combinou abordagens indutiva e dedutiva, com posterior mapeamento dos achados aos constructos do CFIR 2.0. Pelo menos dois pesquisadores codificaram independentemente cada transcrição, e a coleta prosseguiu até atingir saturação temática. Ao final, os resultados quantitativos e qualitativos foram integrados para explicar os determinantes da implementação de SMART na prática pediátrica. Resultados Dos 189 profissionais convidados, 52 responderam ao questionário, correspondendo a uma taxa de resposta de 27,5%, e 24 participaram das entrevistas. O conhecimento sobre SMART foi universal entre os participantes. Além disso, 81% relataram que haviam começado recentemente a prescrever SMART ou já utilizavam a estratégia há algum tempo. Entretanto, esse conhecimento e adoção declarada não se traduziram em utilização ampla entre os pacientes elegíveis. Nas crianças de 4 a 11 anos, quase três quartos dos profissionais utilizavam SMART em 25% ou menos dos pacientes com asma. Entre adolescentes com 12 anos ou mais, a utilização foi maior: aproximadamente metade dos profissionais relatou empregar SMART em mais de 25% dos pacientes. Quase 70% dos participantes consideraram que SMART proporcionava melhores resultados para alguns pacientes pediátricos em comparação com outros esquemas terapêuticos. Apesar dessa percepção favorável, foram identificadas importantes barreiras: mais de 53% relataram dificuldade de pacientes e cuidadores para compreender SMART mesmo após orientação; 48% relataram resistência dos cuidadores em modificar o tratamento anterior; aproximadamente dois terços relataram dificuldades para coordenar o tratamento com profissionais das escolas que não estavam familiarizados com SMART; 62% apontaram cobertura do seguro e custo dos medicamentos como fatores que frequentemente limitavam a prescrição. Outro achado relevante foi a disponibilidade insuficiente de planos de ação para asma especificamente adaptados à estratégia SMART: apenas 63% dos profissionais relataram fornecê-los rotineiramente. A confiança específica dos profissionais em prescrever, manejar e orientar famílias sobre SMART também foi variável. Aproximadamente metade declarou confiança nessas atividades, enquanto 15% a 31% apresentaram confiança neutra ou menor, dependendo do domínio avaliado. Apesar dessas dificuldades, mais de 75% demonstraram algum interesse em iniciativas de melhoria da qualidade destinadas a aumentar a utilização de SMART. Três temas principais identificados nas entrevistas SMART é percebida como clinicamente eficaz e alinhada às melhores práticas Os profissionais reconheciam o valor clínico e a concordância de SMART com as diretrizes atuais. Entretanto, lacunas de treinamento e experiência prática dificultavam decisões como quais pacientes deveriam migrar para SMART e como operacionalizar o tratamento. Barreiras sistêmicas e de fluxo de trabalho restringem a adoção Cobertura de seguro, autorizações prévias e carga administrativa interferiam diretamente na prescrição. Também eram necessários tempo adicional para explicar o regime às famílias, adaptar planos de ação, conversar com escolas e modificar instruções tradicionalmente baseadas em SABA. Resistência dos cuidadores e uso habitual de SABA dificultam sua desimplementação Muitas famílias estavam habituadas a considerar o albuterol/SABA como principal medicamento de resgate. Essa associação comportamental dificultava a transição para SMART mesmo após orientação. O problema tornava-se mais complexo porque o cuidado da criança pode envolver simultaneamente pais, escola e outros cuidadores. Discussão O principal achado do estudo é a existência de uma lacuna entre conhecimento e implementação. Os profissionais de atenção primária pediátrica reconhecem SMART como uma estratégia clinicamente eficaz e concordante com diretrizes, porém sua utilização entre pacientes elegíveis continua inconsistente, principalmente nas crianças menores. Segundo os autores, essa lacuna não parece decorrer fundamentalmente de desconfiança em relação às evidências. O problema está na capacidade de transformar a recomendação em um processo viável dentro da prática clínica. A implementação envolve simultaneamente: Profissional: necessidade de maior conhecimento aplicado, experiência e segurança para identificar pacientes, prescrever e orientar corretamente. Sistema de saúde: cobertura variável dos medicamentos, autorizações prévias, dificuldades no fluxo de trabalho e ausência de ferramentas adequadas no prontuário eletrônico. Família e cuidadores: necessidade de substituir comportamentos consolidados relacionados ao uso do SABA e compreender uma nova lógica de tratamento. Escola e cuidado compartilhado: necessidade de comunicar o novo