Sialidose congênita tipo II em recém-nascido com hidropisia não imune e ascite persistente: uma etiologia rara

Sialidose congênita tipo II em recém-nascido com hidropisia não imune e ascite persistente: uma etiologia rara Sobre o artigo  O artigo descreve um recém-nascido com hidropisia fetal não imune, ascite persistente, características dismórficas, intolerância alimentar e hepatoesplenomegalia progressiva, cuja investigação genética estabeleceu o diagnóstico de sialidose congênita tipo II, uma doença lisossômica rara causada por deficiência da neuraminidase 1 (NEU1). A apresentação teve início ainda no período fetal. Ultrassonografia realizada com 36 semanas identificou ascite fetal e hidrocele, após avaliações anteriores demonstrarem aumento progressivo dos percentis de crescimento fetal. O parto foi programado em hospital com unidade neonatal de nível IV. Ao nascimento, o recém-nascido apresentou apneia, hipoperfusão e aumento do trabalho respiratório, necessitando ventilação com pressão positiva e posteriormente CPAP. Ao exame físico, destacavam-se fácies grosseira, fronte proeminente, espessamento cutâneo, ascite tensa e importante distensão escrotal. O caso enfatiza que doenças de depósito lisossômico devem ser consideradas como condições sistêmicas e incluídas no diagnóstico diferencial de recém-nascidos com comprometimento multissistêmico, mesmo quando a triagem neonatal de rotina é normal. Métodos utilizados Por se tratar de um relato de caso, a investigação foi baseada na avaliação clínica e em exames direcionados à etiologia da hidropisia e da ascite. A investigação inicial demonstrou ausência de anemia e pesquisa de anticorpos negativa, favorecendo a classificação como hidropisia não imune. Exames de imagem abdominal identificaram persistência bilateral do processo vaginal com herniação intestinal intermitente. A ecocardiografia mostrou coração estruturalmente normal, grande canal arterial patente, insuficiência mitral leve, insuficiência tricúspide moderada e aumento das pressões direitas compatível com hipertensão pulmonar, porém sem evidências de etiologia cardíaca para a ascite. Foi realizada paracentese guiada por ultrassonografia no primeiro dia de vida, com drenagem de 190 mL de líquido amarelo-palha, transudativo e com baixa concentração de proteínas (<3 g/dL). A cultura permaneceu negativa após cinco dias. Diante da recorrência da ascite, novas paracenteses foram realizadas nos dias 10 e 20, com retirada de 120 mL e 481 mL, respectivamente. A investigação gastrointestinal incluiu estudo contrastado do trato gastrointestinal superior e trânsito de intestino delgado, que demonstrou gastroparesia grave sem obstrução. Diante da associação entre hidropisia não imune, dismorfismos, ascite recorrente e disfunção alimentar, foram solicitadas avaliações metabólica e genética. O diagnóstico definitivo foi obtido por sequenciamento de genoma completo, complementado por avaliação enzimática lisossômica. Resultados O sequenciamento de genoma completo identificou sialidose congênita tipo II, associada a variantes heterozigóticas compostas no gene NEU1: NEU1 c.45G>A (p.W15*): variante nonsense patogênica, herdada do pai. NEU1 c.1010A>G (p.H337R): variante de significado incerto, herdada da mãe e conhecida por reduzir a atividade enzimática. A avaliação das enzimas lisossômicas demonstrou ácido siálico total elevado com ácido siálico livre normal, resultado compatível com sialidose. Síndromes de Hunter II e III foram afastadas por níveis normais das enzimas plasmáticas avaliadas. Durante a evolução, houve recorrência importante da ascite, hepatoesplenomegalia progressiva e grave intolerância alimentar. As tentativas de alimentação transpilorica não foram bem-sucedidas, sendo necessária nutrição parenteral. Supressão ácida, eritromicina e um breve tratamento com metoclopramida não melhoraram a tolerância alimentar. Aos dois meses, o lactente mantinha desconforto respiratório leve relacionado à reacumulação da ascite, permanecendo estável com cânula nasal a 0,5 L/min e nutrição parenteral total. Foi encaminhado para cuidados paliativos, recebendo morfina oral e adesivo de clonidina para conforto. O paciente apresentou sobrevida relativamente prolongada para a forma congênita descrita, chegando aos 4 meses de idade. A ascite continuou a piorar e exigiu múltiplas paracenteses terapêuticas por comprometimento respiratório. Posteriormente, os pais optaram por não realizar novos procedimentos e prosseguiram com cuidados de conforto. Discussão A sialidose congênita é uma glicoproteinose autossômica recessiva decorrente da deficiência da enzima lisossômica neuraminidase (NEU1). Alterações estruturais no gene levam ao acúmulo tecidual e à excreção urinária anormal de oligossacarídeos e glicolipídios sialilados. A sialidose apresenta duas grandes variantes clínicas. A sialidose tipo I, de início tardio, caracteriza-se principalmente por mioclonias e manchas maculares vermelho-cereja. A sialidose tipo II é subdividida nas formas congênita, infantil e juvenil e pode cursar com hepatoesplenomegalia progressiva, displasia esquelética, perda auditiva e deficiência intelectual. A forma congênita da sialidose tipo II é a apresentação mais grave. Pode manifestar-se por ascite, hidropisia, telangiectasias cutâneas e petéquias. Segundo os autores, aproximadamente 40 casos da forma congênita haviam sido relatados, e a maioria dos pacientes é natimorta ou apresenta sobrevida de apenas uma a duas semanas. No caso apresentado, a ausência completa de neuraminidase lisossômica manifestou-se ainda no período pré-natal como hidropisia. No diagnóstico diferencial de hidropisia não imune e ascite neonatal, os autores destacam: anormalidades cromossômicas e síndromes genéticas; malformações cardíacas; síndrome de Prune Belly; infecções congênitas, incluindo TORCH; malformações torácicas; alterações renais ou urológicas; disfunção hepática com hipertensão portal; erros inatos do metabolismo; doenças de depósito lisossômico. Um ponto clínico relevante é que as doenças de depósito lisossômico não são necessariamente identificadas pela triagem neonatal de rotina. Neste caso, a triagem realizada no dia do nascimento foi considerada normal, apesar da doença grave. As opções terapêuticas para sialidose são limitadas. O artigo menciona que o transplante de células-tronco hematopoéticas pode prevenir o desenvolvimento de encefalopatia grave, mas não interrompe a progressão da nefropatia. A terapia de reposição enzimática mostrou atenuação da nefropatia em modelos murinos, porém a NEU1 apresenta transferência limitada através da barreira hematoencefálica. Essas estratégias permanecem investigacionais, sem benefício clínico estabelecido. Conclusão A sialidose congênita tipo II deve integrar o diagnóstico diferencial de hidropisia fetal não imune e ascite neonatal recorrente, especialmente quando existem manifestações multissistêmicas, como dismorfismos, hepatoesplenomegalia e disfunção gastrointestinal. O caso reforça três mensagens fundamentais para a prática neonatal: considerar precocemente erros inatos do metabolismo mesmo sem história familiar relevante; reconhecer que uma triagem neonatal normal não exclui doenças lisossômicas; e compreender que a recorrência da ascite após drenagem pode refletir acúmulo sistêmico de substratos, e não uma doença isolada de determinado órgão. Diante do prognóstico reservado e da ausência de tratamento curativo estabelecido para a sialidose congênita, os autores ressaltam a importância da abordagem multidisciplinar e da integração precoce dos cuidados paliativos, contemplando tanto as necessidades médicas do recém-nascido quanto o suporte psicossocial à