Compressão torácica em recém-nascidos: quais estruturas anatômicas estamos comprimindo?

Compressão torácica em recém-nascidos: quais estruturas anatômicas estamos comprimindo? Sobre o artigo  As diretrizes atuais de reanimação neonatal recomendam que as compressões torácicas sejam realizadas sobre o terço inferior do esterno, evitando o processo xifoide. Essa recomendação, entretanto, deriva principalmente de estudos de imagem realizados em lactentes e crianças, com poucos dados anatômicos específicos do período neonatal imediato. A questão é clinicamente relevante porque aproximadamente 1% dos recém-nascidos necessitam de compressões torácicas ao nascimento, cujo objetivo é restabelecer a circulação sistêmica e otimizar o fluxo coronariano e a perfusão miocárdica. Dois mecanismos principais são propostos para explicar a geração de fluxo sanguíneo durante as compressões: Teoria da bomba cardíaca: o coração seria comprimido diretamente entre o esterno e a coluna, promovendo ejeção sanguínea. Teoria da bomba torácica: as compressões aumentariam ritmicamente a pressão intratorácica, criando um gradiente entre os compartimentos arterial e venoso e produzindo fluxo sanguíneo anterógrado. Estudos experimentais e ecocardiográficos prévios sugerem que a compressão diretamente sobre o ventrículo esquerdo (VE) pode melhorar a hemodinâmica. Entretanto, a localização exata do VE e das estruturas situadas sob o local recomendado para compressão não estava adequadamente definida em recém-nascidos. Assim, o objetivo deste estudo foi determinar, por meio de ecocardiografia transtorácica, a localização do VE na parede torácica e identificar quais estruturas anatômicas estão abaixo do terço inferior do esterno no recém-nascido. Métodos utilizados Foi realizado um estudo de coorte observacional prospectivo em dois hospitais de Edmonton, Alberta, Canadá: Lois Hole Hospital for Women e Grey Nuns Community Hospital. Foram incluídos 50 recém-nascidos, com idade gestacional entre 37 e 41 semanas + 6 dias, internados em alojamento pós-natal e com provável anatomia cardíaca normal. Foram excluídos: filhos de mães diabéticas; recém-nascidos grandes para a idade gestacional, com peso > percentil 90; pequenos para a idade gestacional, com peso < percentil 10; recém-nascidos com anomalias congênitas conhecidas. Todos foram submetidos à ecocardiografia transtorácica nos dias 0 ou 1 de vida, utilizando transdutor phased-array de alta frequência de 12 MHz. Foram obtidas quatro janelas ecocardiográficas conforme recomendações da American Society of Echocardiography: eixo longo paraesternal (PLAX); eixo curto paraesternal (PSAX); apical quatro câmaras (A4C); subcostal (SC). Os pesquisadores marcaram na superfície do tórax os pontos correspondentes às melhores imagens ecocardiográficas e utilizaram essas referências para estabelecer a projeção do ventrículo direito e do VE sobre a parede torácica. Também foram mensurados circunferência torácica na linha intermamilar, comprimento do esterno, localização da linha intermamilar, distância entre as janelas PLAX e A4C e diferentes coordenadas relacionadas à projeção do VE. Os dados foram apresentados como média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme sua distribuição. Resultados Os 50 recém-nascidos avaliados apresentaram: 44% do sexo feminino e 56% masculino; idade gestacional média de 39 ± 1 semana; peso médio ao nascimento de 3409 ± 347 g; Apgar médio de 8 ± 1 no primeiro minuto e 9 ± 1 no quinto minuto. A circunferência torácica média na linha intermamilar foi de 33 ± 1,9 cm, enquanto o comprimento médio do esterno foi de 7,8 ± 0,9 cm. A linha intermamilar localizou-se entre o terceiro e o quarto espaços intercostais. A distância média entre as projeções PLAX e A4C foi de 3,9 ± 0,9 cm, representando longitudinalmente a projeção do VE desde sua porção de entrada, próxima à valva mitral, até o ápice. O achado central do estudo foi a localização do VE em relação à borda esternal esquerda: 3ª borda esternal esquerda: 1 recém-nascido (2%); 4ª borda esternal esquerda: 22 recém-nascidos (44%); 5ª borda esternal esquerda: 25 recém-nascidos (50%); 6ª borda esternal esquerda: 2 recém-nascidos (4%). Portanto, em 94% da amostra, o VE projetava-se predominantemente sobre a quarta ou quinta borda esternal esquerda, e não diretamente sob a linha média do esterno. O mapeamento ecocardiográfico indicou que as compressões realizadas no terço inferior do esterno, conforme atualmente recomendado, tenderiam a comprimir principalmente coração direito, grandes veias e aorta, em vez do VE. Discussão O estudo fornece dados anatômicos específicos do período neonatal demonstrando que o ventrículo esquerdo não está diretamente abaixo da linha média do esterno na maioria dos recém-nascidos estudados. Sua projeção encontra-se predominantemente na região correspondente à quarta e quinta bordas esternais esquerdas. Dessa forma, compressões realizadas na linha média sobre o terço inferior do esterno provavelmente não promovem compressão direta do VE. Segundo o mapeamento dos autores, as principais estruturas sob o local atualmente recomendado para compressões são: átrio direito, ventrículo direito, veia cava superior e aorta ascendente. Esse achado é particularmente importante para a compreensão do mecanismo fisiológico responsável pelo fluxo sanguíneo durante a reanimação neonatal. Pela teoria da bomba cardíaca, seria esperado que a compressão direta do coração, especialmente do VE entre esterno e coluna, promovesse a ejeção sanguínea. Entretanto, os resultados anatômicos do estudo tornam menos provável que o VE seja diretamente comprimido pela técnica atualmente recomendada. Os autores destacam evidências anteriores de que compressões esternais podem estar associadas à compressão das vias de saída ventriculares e da aorta ascendente, enquanto compressões diretamente sobre o VE foram associadas, em outros contextos experimentais e clínicos citados no artigo, à abertura da via de saída ventricular esquerda e a melhores resultados de ressuscitação. Nesse contexto, a teoria da bomba torácica pode explicar uma parcela importante do fluxo sanguíneo produzido durante as compressões. O aumento rítmico da pressão intratorácica criaria um gradiente entre os compartimentos arterial e venoso, promovendo fluxo anterógrado. O artigo também discute a estratégia de compressões torácicas contínuas associadas à insuflação sustentada (CC+SI). Estudos animais e humanos citados pelos autores mostraram redução do tempo para retorno da circulação espontânea em até 75% em comparação à relação convencional de 3 compressões para 1 ventilação (3:1). Os autores relacionam esses benefícios potenciais à aeração pulmonar passiva durante cada compressão e ao aumento da pressão intratorácica. Os resultados, portanto, questionam a justificativa anatômica tradicional para o local das compressões neonatais, mas não demonstram diretamente que mudar o ponto de compressão melhora os desfechos clínicos, pois este foi um estudo anatômico observacional realizado em recém-nascidos saudáveis, e não um ensaio de