Videolaringoscopia versus laringoscopia direta para intubação urgente de recém-nascidos

Videolaringoscopia versus laringoscopia direta para intubação urgente de recém-nascidos Sobre o artigo  A intubação endotraqueal neonatal é um procedimento tecnicamente desafiador, realizado frequentemente em situações de urgência na sala de parto ou na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). A redução da frequência de intubações neonatais, associada ao maior uso de suporte respiratório não invasivo e à redução das oportunidades de treinamento, torna a aquisição e manutenção dessa habilidade ainda mais difícil. Com a laringoscopia direta, menos da metade das primeiras tentativas de intubação neonatal é bem-sucedida. Esse aspecto é clinicamente relevante porque múltiplas tentativas estão associadas a maior ocorrência de eventos adversos, incluindo dessaturação grave de oxigênio, bradicardia e trauma oral. A videolaringoscopia permite visualizar a via aérea por meio de uma câmera localizada na extremidade da lâmina, com transmissão da imagem para um monitor. Embora estudos prévios tenham demonstrado benefícios em adultos e crianças, sua eficácia na intubação neonatal ainda não estava claramente estabelecida. O estudo teve como objetivo determinar se a videolaringoscopia indireta aumentaria a taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação endotraqueal oral urgente em recém-nascidos, quando comparada à laringoscopia direta. Métodos utilizados Foi realizado um ensaio clínico randomizado, unicêntrico, no National Maternity Hospital, em Dublin, Irlanda. Foram elegíveis recém-nascidos de qualquer idade gestacional submetidos à tentativa de intubação na sala de parto ou na UTIN. Recém-nascidos com anomalias das vias aéreas superiores foram excluídos. Os participantes foram randomizados na proporção 1:1 para: Videolaringoscopia: utilização do videolaringoscópio C-MAC, com visualização da via aérea em monitor de alta definição. Laringoscopia direta: utilização de laringoscópio convencional com lâmina reta e visualização direta da via aérea. A randomização foi estratificada conforme idade gestacional ao nascimento, em <32 semanas ou ≥32 semanas. A maioria das primeiras tentativas foi realizada por médicos em treinamento em Pediatria ou Neonatologia. Todas as intubações foram realizadas por via oral. O desfecho primário foi a intubação bem-sucedida na primeira tentativa, confirmada pela detecção de dióxido de carbono exalado. Os principais desfechos secundários incluíram menor saturação de oxigênio e menor frequência cardíaca durante a intubação, número de tentativas necessárias para intubação bem-sucedida, duração das tentativas bem-sucedidas, necessidade de troca para o dispositivo alternativo e posicionamento adequado do tubo endotraqueal na radiografia de tórax. O cálculo amostral estimou inicialmente 194 intubações para detectar aumento da taxa de sucesso na primeira tentativa de 40% para 60%, com poder de 80% e alfa de 0,05. A amostra foi ampliada para 214 intubações considerando possíveis perdas. Resultados Foram randomizados 226 recém-nascidos, sendo analisados 214 pacientes, 107 no grupo videolaringoscopia e 107 no grupo laringoscopia direta. Entre os recém-nascidos analisados: 43% nasceram antes de 28 semanas; 67% nasceram antes de 32 semanas; 29% foram intubados na sala de parto; 71% foram intubados na UTIN; 69% receberam medicação antes da tentativa de intubação. O resultado principal demonstrou vantagem significativa da videolaringoscopia. Sucesso na primeira tentativa: Videolaringoscopia: 79/107 (74%; IC95% 66–82) Laringoscopia direta: 48/107 (45%; IC95% 35–54) P<0,001 Portanto, observou-se uma diferença absoluta de 29 pontos percentuais na taxa de sucesso da primeira tentativa em favor da videolaringoscopia. Nos subgrupos analisados posteriormente, o benefício também foi observado entre prematuros: Idade gestacional <32 semanas: Videolaringoscopia: 73% Laringoscopia direta: 34% Peso ao nascer <1000 g: Videolaringoscopia: 71% Laringoscopia direta: 29% Quanto ao local da intubação, o sucesso na primeira tentativa foi de 63% versus 36% na sala de parto e de 80% versus 48% na UTIN, respectivamente. Essas análises de subgrupos foram post hoc e devem ser interpretadas como exploratórias. O número mediano de tentativas necessárias para obter intubação bem-sucedida foi: Videolaringoscopia: 1 tentativa Laringoscopia direta: 2 tentativas A menor saturação mediana de oxigênio observada durante a primeira tentativa foi de 74% no grupo videolaringoscopia e 68% no grupo laringoscopia direta. A saturação caiu abaixo de 70% em 45% e 53% dos recém-nascidos, respectivamente. A menor frequência cardíaca mediana foi de: Videolaringoscopia: 153 bpm Laringoscopia direta: 148 bpm Não houve diferença evidente na proporção de pacientes com frequência cardíaca inferior a 100 bpm, observada em 14% de ambos os grupos. Um achado relevante foi a duração das tentativas bem-sucedidas. A primeira tentativa bem-sucedida apresentou duração mediana de 61 segundos com videolaringoscopia e 51 segundos com laringoscopia direta. A troca para o dispositivo alternativo ocorreu em apenas 3% dos pacientes inicialmente alocados à videolaringoscopia, comparados a 29% daqueles alocados à laringoscopia direta. O posicionamento adequado da extremidade do tubo endotraqueal entre T1 e T2 foi observado em 53% no grupo videolaringoscopia e 50% no grupo laringoscopia direta. Ocorreram três óbitos durante o estudo, mas nenhum foi considerado relacionado à intubação. Discussão O principal achado do estudo foi que a videolaringoscopia aumentou substancialmente a probabilidade de intubação neonatal bem-sucedida na primeira tentativa, quando comparada à laringoscopia direta em situações urgentes. O resultado ganha relevância porque a maioria das primeiras tentativas foi realizada por médicos em treinamento. No grupo de videolaringoscopia, 93% das primeiras tentativas foram realizadas por médicos em formação, enquanto no grupo de laringoscopia direta essa proporção foi de 97%. Os autores destacam que programas de treinamento em intubação neonatal geralmente não recomendam ou discutem a videolaringoscopia, e os resultados do estudo sugerem que essa prática pode merecer reconsideração. Por outro lado, a videolaringoscopia apresenta custo consideravelmente superior ao da laringoscopia direta, o que pode limitar sua implementação, especialmente em países de baixa e média renda. Entre os pontos fortes do estudo estão a inclusão de uma elevada proporção dos recém-nascidos elegíveis, incluindo prematuros extremamente pequenos, boa adesão ao protocolo e coleta contemporânea dos dados durante os procedimentos. As principais limitações foram o caráter unicêntrico, o número relativamente pequeno de participantes e a impossibilidade de cegamento dos profissionais responsáveis pelas intubações e da maioria dos avaliadores dos desfechos. Além disso, apenas um modelo de videolaringoscópio foi estudado, não permitindo generalizar os resultados para todos os dispositivos disponíveis. O estudo também não teve poder estatístico adequado para determinar se a videolaringoscopia reduz eventos adversos. Dessa forma, embora o aumento do sucesso na primeira tentativa seja evidente, não é possível concluir a partir deste ensaio que