Dilatação do trato urinário perinatal — classificação de risco, investigação por imagem, profilaxia antibiótica e acompanhamento pré e pós-natal. Sobre o artigo A dilatação do trato urinário perinatal (Perinatal Urinary Tract Dilation — UTD) é uma alteração frequentemente identificada durante a ultrassonografia pré-natal, presente em aproximadamente 1% das gestações. Trata-se da segunda anomalia congênita mais frequentemente detectada no período pré-natal, atrás apenas das alterações cardíacas. As principais etiologias incluem dilatação transitória ou fisiológica, refluxo vesicoureteral (RVU) e uropatias obstrutivas, como obstrução da junção ureteropélvica, válvulas de uretra posterior e obstrução da junção ureterovesical. Embora a maioria dos casos apresente evolução favorável e não necessite de intervenção cirúrgica, determinados pacientes apresentam maior risco de infecção do trato urinário (ITU), lesão renal, displasia renal e comprometimento da função renal. O relatório clínico da American Academy of Pediatrics (AAP) apresenta recomendações para padronizar a classificação da UTD, orientar a seleção dos exames de imagem, individualizar a indicação de profilaxia antibiótica contínua e estabelecer estratégias de acompanhamento conforme o risco clínico. O documento enfatiza que a intensidade da investigação deve ser proporcional ao risco, evitando exames invasivos e tratamentos desnecessários em crianças com baixo risco de complicações. Métodos utilizados O artigo é um relatório clínico de recomendações da American Academy of Pediatrics, elaborado por especialistas em urologia pediátrica, nefrologia pediátrica, radiologia e medicina hospitalar. Não corresponde a um ensaio clínico original nem apresenta uma intervenção experimental própria. O documento sintetiza evidências de estudos observacionais, registros prospectivos, metanálises e revisões sistemáticas sobre a história natural da UTD, o risco de ITU, os desfechos renais e a utilidade dos exames complementares. Os principais componentes abordados são: Avaliação ultrassonográfica pré-natal e pós-natal. Classificação de risco pelo sistema UTD, com categorias antenatais A1–A3 e pós-natais P1–P3. Indicações de ultrassonografia renal e vesical, uretrocistografia miccional, urosonografia miccional com contraste, cintilografia renal e uroressonância magnética. Avaliação dos benefícios e riscos da profilaxia antibiótica contínua. Recomendações para seguimento, encaminhamento especializado e investigação de pacientes com maior risco de deterioração renal. As recomendações são organizadas em algoritmos clínicos que consideram os achados ultrassonográficos, a idade da criança e os fatores de risco individuais. Resultados 1. História natural e resolução espontânea A dilatação urinária detectada durante a gestação apresenta evolução variável, dependendo da gravidade e da etiologia. Muitos casos são transitórios e resolvem espontaneamente. Metanálises identificaram taxas de resolução espontânea entre 64% e 75%. Estudos observacionais mais recentes encontraram taxas entre 25% e 55%, refletindo diferenças entre as populações avaliadas. A dilatação de menor gravidade apresenta maior probabilidade de resolução espontânea. A dilatação mais acentuada associa-se a maior probabilidade de uropatia obstrutiva e necessidade de intervenção cirúrgica. O grau de dilatação apresenta correlação limitada com a presença e a gravidade do refluxo vesicoureteral. Nos pacientes classificados como UTD P1, estudos de registros prospectivos indicam que aproximadamente 90% apresentam resolução até os quatro anos de idade. 2. Classificação ultrassonográfica e estratificação de risco O sistema UTD padroniza a descrição dos achados ultrassonográficos e facilita a comunicação entre os profissionais envolvidos no acompanhamento. A classificação considera o diâmetro anteroposterior da pelve renal (APD), a dilatação calicial, a espessura e a aparência do parênquima renal, os ureteres, a bexiga e, no período pré-natal, a presença de oligoidrâmnio inexplicado. Classificação pré-natal A1 Baixo risco Dilatação de menor gravidade, sem outros achados de maior preocupação. Quando identificada antes de 28 semanas, recomenda-se nova ultrassonografia após 32 semanas. A2–3 Risco aumentado Presença de achados ultrassonográficos mais preocupantes. Recomenda-se reavaliação ultrassonográfica a cada quatro semanas e avaliação especializada conforme o quadro clínico. Classificação pós-natal P1 Baixo risco APD de 10 a menos de 15 mm e/ou dilatação calicial central, sem achados que determinem categoria superior. P2 Risco intermediário APD igual ou superior a 15 mm, dilatação calicial periférica e/ou dilatação ureteral, sem critérios de alto risco. P3 Alto risco Alterações da espessura ou aparência do parênquima renal, ou anormalidades vesicais, associadas aos critérios de maior risco da classificação. A categoria final deve ser determinada pelo achado mais preocupante, independentemente do valor isolado do APD. Por exemplo, uma alteração do parênquima renal pode determinar classificação P3 mesmo quando a dilatação da pelve é menos acentuada. 3. Avaliação por imagem no período pós-natal A ultrassonografia renal e vesical é o exame inicial de escolha. É não invasiva, amplamente disponível e não utiliza radiação ionizante. Sempre que clinicamente possível, a primeira ultrassonografia pós-natal deve ser realizada após as primeiras 48 horas de vida, pois a redistribuição fisiológica de líquidos no recém-nascido pode subestimar a dilatação durante esse período. Os exames complementares devem ser selecionados de acordo com o risco e a suspeita diagnóstica: Uretrocistografia miccional (VCUG): padrão de referência para diagnóstico e graduação do refluxo vesicoureteral; também permite avaliar alterações da bexiga e da uretra. Urosonografia miccional com contraste (ceVUS): alternativa sem radiação ionizante para avaliação do refluxo, quando disponível. Cintilografia renal com MAG3: avalia a função renal diferencial e contribui para distinguir sistemas dilatados não obstruídos daqueles com obstrução funcionalmente relevante. Uroressonância magnética funcional: fornece informações anatômicas e funcionais detalhadas, sem radiação ionizante, mas apresenta maior custo, disponibilidade limitada e possível necessidade de sedação ou anestesia. A investigação invasiva não deve ser indicada indiscriminadamente a todos os recém-nascidos com UTD. A decisão depende da classificação, dos fatores de risco para ITU e da possibilidade de obstrução. 4. Infecção urinária e fatores de risco A frequência de ITU em crianças com UTD identificada no período pré-natal varia entre 8% e 22% nos estudos citados. Em uma coorte de pacientes com hidronefrose isolada, a taxa global de ITU foi de 4,2%, sendo de 6,0% nos casos de maior grau e de 3,2% nos casos de menor grau. Os principais fatores associados ao aumento do risco incluem: Dilatação ureteral igual ou superior a 7 mm. Classificação pós-natal UTD P3. Sexo feminino. Prepúcio íntegro em meninos, especialmente nos casos P2 e P3. Refluxo vesicoureteral. Uropatia obstrutiva, particularmente quando há suspeita de obstrução bilateral. A recorrência de ITU febril está associada a maior risco de cicatrização renal. O documento destaca que a prevenção de infecções deve
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