Erros de prescrição relacionados à tecnologia em medicamentos de alto risco pediátricos Sobre o Artigo Os erros de prescrição em pediatria permanecem importante problema de segurança, especialmente quando envolvem medicamentos de alto risco (High-Risk Medicines – HRMs), como insulina, anticoagulantes, opioides e eletrólitos. O uso de sistemas eletrônicos de prescrição médica (CPOE) com suporte à decisão clínica reduz parte desses eventos, porém também pode gerar novos erros relacionados à tecnologia, denominados Technology-Related Errors (TREs). O estudo teve como objetivo avaliar a frequência desses erros em hospitais pediátricos, identificar os principais tipos de falhas e compreender os mecanismos associados ao sistema eletrônico de prescrição. Métodos Utilizados Estudo retrospectivo realizado em dois hospitais pediátricos terciários da Austrália utilizando revisão de prontuários eletrônicos. Foram avaliadas 18.951 prescrições medicamentosas de 2.192 pacientes internados em 2020, sendo identificadas 7.014 prescrições de medicamentos de alto risco. Os erros foram classificados conforme tipo clínico, gravidade potencial e relação com a tecnologia. Também foram analisados os mecanismos envolvidos nos erros relacionados ao sistema eletrônico de prescrição. Os medicamentos de alto risco incluíram: Antimicrobianos específicos Eletrólitos Insulina Opioides e sedativos Quimioterápicos Anticoagulantes Paracetamol Bloqueadores neuromusculares Resultados Foram identificados 1.589 erros de prescrição em medicamentos de alto risco. Destes: 23,8% eram relacionados à tecnologia 32,5% dos TREs foram considerados potencialmente graves A taxa global foi de 5,39 TREs a cada 100 prescrições de medicamentos de alto risco Os erros clínicos mais frequentes foram: Duplicidade terapêutica: 47,4% Erros de dose: 20,9% Erros de via de administração Erros de frequência e horário Os medicamentos mais associados a TREs foram: Insulina Anticoagulantes Opioides e sedativos Os principais mecanismos relacionados aos erros incluíram: Problemas de fluxo de trabalho no prontuário eletrônico Falhas de edição de prescrições Configurações incorretas do sistema Erros de seleção em menus suspensos Uso simultâneo de sistemas híbridos (papel + eletrônico) Exemplos relevantes encontrados: Prescrição duplicada de opioides dentro de “order sets” Erros de dose por edição inadequada da calculadora Seleção incorreta de via intravenosa em eletrólitos Superdosagem de enoxaparina por erro tipográfico Discussão O estudo demonstra que quase um quarto dos erros envolvendo medicamentos de alto risco em pediatria está diretamente associado ao desenho ou funcionalidade do sistema eletrônico de prescrição. Os autores destacam que muitos erros ocorreram devido à dificuldade de visualização de prescrições ativas, falhas na atualização do prontuário e problemas estruturais nos menus e templates do sistema. A duplicidade terapêutica foi o evento mais prevalente, reforçando limitação importante dos sistemas eletrônicos atuais. A insulina apresentou a maior taxa de erros relacionados à tecnologia, principalmente devido à complexidade de ajuste de doses conforme glicemia e horários alimentares. Os autores sugerem otimizações específicas: Melhor configuração de menus suspensos Criação de templates mais seguros Redução de etapas de edição manual Estratégias para minimizar fadiga de alertas Melhor integração entre sistemas híbridos Conclusão Em hospitais pediátricos com prescrição eletrônica estabelecida, 1 em cada 4 erros de prescrição envolvendo medicamentos de alto risco foi relacionado à tecnologia. Aproximadamente um terço desses erros tinha potencial de causar dano significativo ao paciente. Os principais eventos foram duplicidade terapêutica e erros de dose, especialmente com insulina, anticoagulantes e opioides. A compreensão dos mecanismos envolvidos permite direcionar melhorias nos sistemas eletrônicos para aumentar a segurança do paciente pediátrico. Insights Clínicos Quais medicamentos apresentaram maior risco de erros relacionados à tecnologia? Insulina apresentou a maior taxa de TREs, seguida por anticoagulantes e opioides/sedativos. Qual foi o erro mais comum? A duplicidade terapêutica representou quase metade dos erros relacionados à tecnologia. Por que sistemas eletrônicos podem gerar erros? Falhas de fluxo de trabalho, menus inadequados, erros de configuração e necessidade excessiva de edição manual favoreceram os TREs. Qual a relevância clínica dos TREs? Um terço dos erros foi considerado potencialmente grave, incluindo risco de overdose, via incorreta e duplicidade medicamentosa. Como reduzir esses erros? Os autores recomendam otimização de templates, revisão dos menus de prescrição, integração adequada dos sistemas e melhoria da visualização das prescrições ativas. Para ver mais conteúdos como este, acesse: NeoPed Hub
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