Bayley-4 x Bayley-III em crianças muito prematuras aos 24 meses de idade corrigida Sobre o artigo / Introdução As escalas Bayley são amplamente utilizadas para avaliar o desenvolvimento de crianças pequenas nos domínios cognitivo, de linguagem e motor, tanto na prática clínica quanto como desfecho em pesquisas neonatais e ensaios clínicos. Uma preocupação relevante com a Bayley-III é a possibilidade de superestimação do desenvolvimento, levando à subidentificação de crianças com atraso. Clinicamente, isso pode resultar em falsa tranquilização das famílias e, principalmente, impedir ou retardar o acesso a programas de intervenção precoce. A Bayley-4, lançada em 2019, introduziu mudanças no conteúdo dos itens, sistema de pontuação, amostra normativa e faixas etárias. Entre as modificações, houve redução do número de itens e substituição da pontuação binária da Bayley-III por um sistema politômico, capaz de diferenciar domínio, emergência ou ausência de determinada habilidade. Embora estudos de validação tenham sugerido resultados semelhantes entre Bayley-III e Bayley-4, os autores formularam a hipótese de que, em uma população de crianças nascidas muito prematuras, a Bayley-4 produziria escores inferiores e identificaria maior prevalência de atraso do desenvolvimento. Métodos utilizados Os dados foram provenientes do SuPreme Study, coorte observacional prospectiva composta por crianças nascidas muito prematuras, entre 24 semanas e 31 semanas e 6 dias de gestação, recrutadas em três unidades de terapia intensiva neonatal terciárias de Queensland, Austrália, entre 2013 e 2020. Foram incluídas nesta análise crianças que realizaram avaliação pela Bayley a partir de 20 meses de idade corrigida. Aos 24 meses de idade corrigida, o seguimento contemplava avaliação pediátrica para paralisia cerebral e avaliação do desenvolvimento pela versão da Bayley utilizada rotineiramente no serviço naquele momento: Bayley-III ou Bayley-4A&NZ. Crianças com causas genéticas ou adquiridas, não relacionadas à prematuridade, capazes de explicar atraso moderado ou grave do desenvolvimento foram excluídas. Nas duas versões da Bayley, os escores padronizados apresentam média 100 e desvio-padrão 15. O estudo definiu: Atraso leve: escore entre 1 e 2 desvios-padrão abaixo da média. Atraso moderado/grave: escore superior a 2 desvios-padrão abaixo da média. As diferenças entre os escores foram inicialmente avaliadas por modelos lineares de efeitos mistos. Para controlar potenciais diferenças basais entre os grupos, os autores empregaram Targeted Maximum Likelihood Estimation (TMLE), incorporando fatores como idade gestacional, peso ao nascimento, sexo, gestação múltipla, Apgar de 1 minuto, exposição antenatal ao sulfato de magnésio, nascimento em centro terciário, leucomalácia periventricular, hemorragia intraventricular grave e indicadores socioeconômicos. Resultados Dos 1.509 sobreviventes do SuPreme Study, 96,6% tiveram algum seguimento. Escores da Bayley a partir de 20 meses de idade corrigida estavam disponíveis para 1.034 crianças, correspondendo a 68,5% dos sobreviventes. Dessas avaliações: 525 crianças foram avaliadas pela Bayley-III e 509 pela Bayley-4A&NZ. Os grupos apresentaram distribuição de idade na avaliação muito semelhante, com mediana de 25 meses de idade corrigida em ambos. As características antenatais, perinatais e neonatais também foram globalmente comparáveis, embora pequenas diferenças basais sugerissem risco discretamente maior de atraso no grupo Bayley-III. Após ajuste pelo TMLE, os escores padronizados da Bayley-4A&NZ foram significativamente inferiores aos da Bayley-III nos três principais domínios: Domínio Bayley-III, média (DP) Bayley-4A&NZ, média (DP) Diferença média ajustada IC 95% Cognitivo 97,9 (15,2) 89,7 (17,3) −10,3 pontos −11,9 a −8,8 Linguagem 94,7 (16,5) 90,9 (18,5) −5,9 pontos −7,6 a −4,1 Motor 95,3 (14,9) 93,6 (16,4) −3,7 pontos −5,2 a −2,2 Todas essas diferenças ajustadas apresentaram P < 0,0001. O efeito foi especialmente expressivo no domínio cognitivo: a diferença ajustada de 10,3 pontos correspondeu aproximadamente a 0,69 desvio-padrão. Na análise das subescalas, a Bayley-4A&NZ também apresentou menores escores para comunicação receptiva, comunicação expressiva e motricidade fina. Não houve diferença significativa na motricidade grossa. A consequência clínica tornou-se particularmente evidente na classificação do atraso do desenvolvimento. Para atraso cognitivo moderado/grave, definido como escore >2 DP abaixo da média, a prevalência foi: Bayley-III: 4,0% Bayley-4A&NZ: 12,8% Após ajuste, a razão de risco relativo para identificação de atraso cognitivo moderado/grave com a Bayley-4A&NZ foi 4,0 (IC95% 2,54–6,25; P < 0,001). Também houve maior identificação de atraso moderado/grave nos domínios de linguagem (11,2% versus 7,0%) e motor (8,3% versus 4,1%) com a Bayley-4A&NZ. Discussão Os resultados demonstram diferenças clinicamente relevantes entre as duas edições da escala. A Bayley-4A&NZ apresentou escores ajustados sistematicamente inferiores aos da Bayley-III, particularmente no domínio cognitivo. Os achados são consistentes com preocupações anteriores de que a Bayley-III possa superestimar habilidades e, consequentemente, subidentificar crianças com atraso do desenvolvimento. Um aspecto importante é que o estudo não demonstra diretamente qual das duas versões representa com maior precisão o funcionamento atual da criança ou prediz melhor seu desenvolvimento futuro. Portanto, os resultados evidenciam uma diferença entre edições, mas não permitem afirmar isoladamente que um escore individual obtido pela Bayley-4 seja necessariamente mais acurado. Entre os pontos fortes estão o grande tamanho amostral, com mais de 500 crianças em cada grupo, a inclusão de uma população de alto risco com ampla distribuição de desempenho e o emprego de TMLE para ajuste de múltiplos potenciais confundidores. A análise das subescalas motoras merece atenção. Enquanto a motricidade fina apresentou diferença ajustada de −1,2 ponto, a motricidade grossa não diferiu significativamente entre as versões. Os autores consideram que isso pode refletir uma “recalibração” da Bayley-4, mas também levanta a possibilidade de diferenças psicométricas entre os índices motores das duas edições. A principal limitação é que somente a versão australiana/neozelandesa da Bayley-4 foi estudada. Os resultados, portanto, não podem ser automaticamente extrapolados para as versões dos Estados Unidos ou Reino Unido. Também não podem ser generalizados para avaliações realizadas antes dos 20 meses de idade corrigida ou, sem estudos adicionais, para populações de baixo risco. Outro ponto essencial para pesquisa e auditoria clínica é que resultados obtidos com Bayley-III e Bayley-4 não devem ser comparados diretamente como se fossem equivalentes. A mudança de edição pode produzir aumento aparente da prevalência de atraso do desenvolvimento sem que isso represente necessariamente deterioração real dos resultados da população acompanhada. Conclusão Em uma grande coorte de crianças nascidas muito prematuras, a Bayley-4A&NZ produziu escores significativamente inferiores aos da Bayley-III nos domínios cognitivo, de linguagem e motor.