Padrões e Transtornos de Apego na Infância: Reconhecimento, Diagnóstico e Manejo Sobre o artigo O apego constitui um componente fundamental da relação entre a criança e seu cuidador, proporcionando sensação de segurança e proteção e contribuindo para o desenvolvimento emocional, social e cognitivo. A resposta consistente, sensível e oportuna do cuidador às necessidades da criança favorece a formação de um apego seguro e está associada a melhor competência social e capacidade de estabelecer relações interpessoais. O artigo revisa a teoria do apego, os diferentes padrões de relacionamento entre criança e cuidador e, principalmente, a distinção entre padrões inseguros de apego e verdadeiros transtornos relacionados ao apego. Também aborda fatores de risco, manifestações clínicas, diagnósticos diferenciais e estratégias terapêuticas para o transtorno de apego reativo (Reactive Attachment Disorder – RAD) e o transtorno de interação social desinibida (Disinhibited Social Engagement Disorder – DSED). O apego começa a se tornar evidente quando a criança passa a diferenciar seus cuidadores de pessoas desconhecidas, aproximadamente entre 7 e 9 meses de idade. Uma criança pode estabelecer apego saudável com mais de um cuidador, desde que existam interação regular, contato e disponibilidade emocional. A partir do procedimento denominado Strange Situation Procedure, são descritos quatro padrões de apego: seguro, ansioso-resistente ou ambivalente, evitativo e desorganizado. Os três últimos são considerados padrões inseguros. É fundamental destacar que apego inseguro, isoladamente, não constitui transtorno psiquiátrico nem diagnóstico clínico, embora esteja associado a maior risco de dificuldades sociais e comportamentais. Métodos utilizados O artigo apresenta uma revisão narrativa e educacional da literatura, direcionada à prática pediátrica. Não se trata de ensaio clínico, estudo observacional original ou revisão sistemática com metanálise. A autora integra conceitos clássicos da teoria do apego, evidências provenientes de estudos observacionais e metanálises, critérios diagnósticos do DSM-5-TR, dados epidemiológicos e recomendações para avaliação e tratamento. A revisão organiza a abordagem clínica em torno de quatro eixos principais: reconhecimento dos padrões de apego; identificação de crianças e famílias em risco; diferenciação entre apego inseguro, RAD, DSED e outros transtornos do desenvolvimento; e seleção de intervenções centradas na relação cuidador-criança. Os critérios do DSM-5-TR são apresentados detalhadamente para RAD e DSED, e o artigo também sintetiza programas de treinamento parental e intervenções terapêuticas direcionadas ao vínculo e à regulação emocional. Resultados Padrões de apego No apego seguro, a criança sente-se protegida na presença do cuidador, consegue explorar o ambiente, pode apresentar sofrimento diante da separação, mas é facilmente consolada quando ocorre o reencontro. Esse padrão está relacionado a cuidadores sensíveis às necessidades emocionais da criança, com respostas consistentes e oportunas. No apego ansioso-resistente ou ambivalente, a criança apresenta dificuldade para explorar o ambiente e separar-se do cuidador, sofrimento intenso diante da separação e dificuldade para ser consolada após o retorno. Pode reagir com raiva, agressividade ou rejeição. O padrão está relacionado a respostas inconsistentes do cuidador. No apego evitativo, existe pouca procura do cuidador para conforto emocional, pequena reação à separação e ausência de preferência clara pelo cuidador em relação a um desconhecido. O artigo relaciona esse padrão à indisponibilidade do cuidador diante do sofrimento emocional da criança. O apego desorganizado combina características dos padrões resistente e evitativo. A criança pode procurar intensamente o cuidador em um momento e rejeitá-lo em outro, apresentar comportamentos desorientados ou agressivos e, em algumas circunstâncias, buscar conforto em desconhecidos. Esse padrão é frequentemente associado a maus-tratos. Esses padrões são específicos de cada relacionamento: uma mesma criança pode apresentar diferentes formas de apego com diferentes cuidadores. Além disso, padrões inseguros são potencialmente modificáveis quando o cuidador passa a responder de forma mais sensível às necessidades da criança. Fatores de risco O artigo identifica diversos contextos associados ao risco de apego inseguro ou transtornos relacionados ao apego. Entre eles estão prematuridade, especialmente quando acompanhada de comprometimento neurológico; problemas de saúde física ou mental dos pais; pobreza; parentalidade na adolescência; discriminação; imigração ilegal; guerra; disfunção familiar; deficiência parental; ausência dos pais; negligência; abuso; institucionalização; acolhimento familiar e mudanças repetidas de cuidadores. Crianças institucionalizadas, adotadas ou em acolhimento familiar constituem população particularmente vulnerável devido à possibilidade de múltiplos cuidadores, mudanças frequentes de ambiente e redução das oportunidades para estabelecer uma relação estável e seletiva. Transtorno de apego reativo – RAD O RAD caracteriza-se por comportamento emocionalmente retraído e inibido em relação aos cuidadores. A criança raramente ou minimamente procura conforto quando está angustiada e também responde pouco ao conforto oferecido. Além disso, deve apresentar pelo menos duas manifestações entre: baixa responsividade social e emocional, afeto positivo limitado e episódios inexplicados de irritabilidade, tristeza ou medo, inclusive durante interações não ameaçadoras. Para o diagnóstico, é necessária história de cuidados extremamente insuficientes, incluindo negligência ou privação social, mudanças repetidas de cuidadores ou criação em ambientes que restringem severamente a formação de vínculos seletivos. A alteração deve estar presente antes dos 5 anos e a criança deve ter idade de desenvolvimento de pelo menos 9 meses. Entre as possíveis comorbidades estão atraso do desenvolvimento, comprometimento cognitivo, dificuldades comportamentais, estereotipias motoras, depressão e transtorno de estresse pós-traumático. O transtorno do espectro autista constitui importante diagnóstico diferencial. Características como interesses restritos, dificuldades relacionadas a mudanças de rotina e alterações de reatividade sensorial favorecem a investigação de autismo. A deficiência intelectual e a depressão também devem ser consideradas. O prognóstico do RAD depende, entre outros fatores, da duração da exposição ao ambiente traumático. Quando colocadas sob os cuidados de um cuidador adequado e responsivo, crianças com RAD podem desenvolver apego seguro. Transtorno de interação social desinibida – DSED O DSED também está relacionado à negligência e privação social precoces, mas apresenta fenótipo comportamental distinto. A criança demonstra interações indiscriminadas com adultos desconhecidos, podendo parecer excessivamente sociável, ultrapassar limites físicos e sociais, afastar-se do cuidador sem verificar sua presença e até aceitar acompanhar uma pessoa desconhecida com pouca ou nenhuma hesitação. O comportamento não deve ser explicado apenas pela impulsividade, como pode ocorrer no TDAH. Assim como no RAD, o diagnóstico exige idade de desenvolvimento de pelo menos 9 meses e histórico de cuidados extremamente insuficientes. TDAH e transtorno de estresse pós-traumático