Diagnóstico e Manejo do Faltering Weight (Ganho Ponderal Insuficiente) Sobre o artigo  A American Academy of Pediatrics (AAP), em colaboração com a NASPGHAN, publicou uma diretriz baseada em evidências para padronizar o reconhecimento, a investigação e o tratamento de crianças com ganho ponderal insuficiente. Uma das principais mudanças é terminológica: a diretriz propõe substituir “failure to thrive” (FTT) por “faltering weight”, expressão considerada mais precisa e menos estigmatizante. O conceito histórico de FTT apresenta limitações por não possuir definição uniforme e por frequentemente dividir os pacientes de maneira simplista entre causas “orgânicas” e “não orgânicas”. A diretriz também propõe abandonar a dependência exclusiva de percentis e priorizar escores-z, que permitem quantificar de maneira mais precisa tanto o estado antropométrico quanto mudanças na trajetória de crescimento. A definição proposta de faltering weight inclui a presença de pelo menos um dos seguintes critérios: peso/comprimento ou IMC/idade < −1,65 escore-z, correspondente aproximadamente ao percentil 5; em crianças menores de 2 anos, velocidade de ganho ponderal < −2 escores-z para a idade, correspondente aproximadamente ao percentil 2,3; redução ≥1 escore-z no peso, peso/comprimento ou IMC. Para menores de 2 anos, utiliza-se preferencialmente peso/comprimento; a partir dos 2 anos, IMC. Quando pertinente, devem ser realizadas correções relacionadas à prematuridade. A própria diretriz ressalta que preencher um desses critérios não significa necessariamente que a criança esteja desnutrida. Trajetória de crescimento, contexto clínico, história nutricional e características individuais precisam ser considerados. Métodos utilizados A definição de faltering weight foi construída pelo painel por um processo iterativo semelhante ao Delphi modificado, envolvendo discussão e votação até obtenção de consenso. Paralelamente, as recomendações clínicas foram desenvolvidas segundo a metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) e estruturas Evidence-to-Decision. Foram realizadas quatro revisões sistemáticas segundo os padrões PRISMA, incluindo uma atualização de revisão anterior sobre nível socioeconômico. A população considerada nas revisões sistemáticas envolveu principalmente crianças de 0 a 5 anos, residentes em países de alta renda e não alimentadas por sonda nasogástrica. As questões clínicas avaliaram: nível socioeconômico como fator de risco; utilidade de testes diagnósticos; benefícios e riscos da endoscopia; aumento da oferta calórica; suplementação nutricional oral e fórmulas de maior densidade energética; terapia para dificuldades alimentares. A certeza das evidências foi avaliada pelo GRADE, enquanto ferramentas específicas foram utilizadas para análise do risco de viés, incluindo RoB 2.0, ROBINS-I, PROBAST e QUADAS-2. O documento final apresenta 8 Key Action Statements (KAS) e 4 Good Practice Statements. Resultados 1. O diagnóstico deve valorizar a trajetória antropométrica Medidas antropométricas precisas são consideradas fundamentais. A avaliação não deve se limitar à posição da criança em determinado percentil, mas incluir a evolução longitudinal e a velocidade de ganho ponderal. A utilização do escore-z permite identificar mudanças que podem passar despercebidas quando são empregados apenas percentis, sobretudo nos extremos das curvas de crescimento. 2. Nível socioeconômico não deve ser utilizado isoladamente como fator de risco diagnóstico A diretriz sugere não atribuir baixo nível socioeconômico como fator de risco para diagnosticar faltering weight. Isso não significa ignorar os determinantes sociais da saúde. A equipe deve investigar insegurança alimentar, barreiras de acesso ao tratamento e outras vulnerabilidades sociais e encaminhar as famílias para programas de apoio quando necessário. 3. História clínica e exame físico são centrais na avaliação inicial Toda criança com suspeita de faltering weight deve passar por avaliação abrangente, incluindo: história médica e cirúrgica; história familiar e social; avaliação do crescimento; história alimentar; aleitamento; práticas parentais relacionadas à alimentação; dificuldades alimentares; exame físico; avaliação do desenvolvimento, incluindo habilidades oromotoras. 4. Não solicitar exames indiscriminadamente Em crianças sem sinais, sintomas ou achados que indiquem investigação direcionada, a diretriz apresenta recomendação forte contra testes diagnósticos de rotina na avaliação inicial. A investigação laboratorial ou complementar deve ser considerada quando existirem elementos que sugiram uma condição específica, como gravidade da desnutrição, história familiar relevante, sinais ou sintomas adicionais ou persistência do comprometimento ponderal. Portanto, a estratégia recomendada é uma investigação focal orientada pela clínica, e não um painel laboratorial universal. 5. Endoscopia não faz parte da investigação inicial de rotina A diretriz recomenda fortemente não realizar endoscopia rotineiramente na avaliação inicial. Entretanto, em crianças com faltering weight persistente ou quando houver suspeita de doenças cujo diagnóstico dependa do exame endoscópico, é sugerida endoscopia acompanhada de biópsias. Quando houver necessidade de encaminhamento, recomenda-se avaliação por gastroenterologista pediátrico capaz de determinar criticamente a indicação do procedimento e obter as amostras histológicas apropriadas. 6. Aumentar a oferta energética é parte central do tratamento Para crianças com faltering weight, a diretriz recomenda aumento da ingestão de calorias/energia. O painel considera que os potenciais benefícios são importantes, embora seja necessário acompanhar possíveis consequências, como ganho ponderal excessivo, estresse familiar relacionado à alimentação e práticas inadequadas de alimentação forçada. 7. Suplementação nutricional oral pode ser utilizada A diretriz sugere suplementação nutricional oral. Em lactentes, fórmulas com maior densidade calórica ou suplementação do leite humano podem favorecer o ganho ponderal. Em crianças maiores de 12 meses, suplementos nutricionais orais podem ser considerados. Quando fórmulas forem utilizadas para aumentar a densidade energética do leite humano ou como complemento, a estratégia deve procurar interferir o mínimo possível na lactação. A diretriz também alerta para potenciais problemas relacionados à suplementação, como redução do consumo de alimentos durante as refeições, ganho ponderal excessivo, baixa aceitação após uso prolongado e barreiras financeiras ou de acesso. 8. Dificuldades alimentares devem ser tratadas Crianças com faltering weight e problemas alimentares documentados devem ser consideradas para terapia direcionada ao transtorno alimentar pediátrico. Essa abordagem reforça o caráter multidisciplinar do manejo, que pode envolver profissionais de nutrição, terapia alimentar, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras áreas conforme a necessidade clínica. Discussão A diretriz representa uma mudança importante no raciocínio clínico sobre crianças que não apresentam o ganho ponderal esperado. O primeiro avanço é conceitual: faltering weight passa a ser entendido como um sinal clínico multifatorial que requer avaliação sistemática, e não simplesmente como um diagnóstico dividido entre etiologias orgânicas e psicossociais. O segundo avanço é antropométrico. O emprego de escores-z e da trajetória longitudinal de crescimento oferece maior