Ensaio clínico randomizado controlado comparando punção lombar assistida por ultrassom com punção lombar tradicional guiada por pontos de referência em neonatos e lactentes. Sobre o artigo  A punção lombar (PL) é um procedimento diagnóstico e terapêutico fundamental na terapia intensiva neonatal, mas apresenta dificuldades técnicas importantes. Tentativas malsucedidas ou punções traumáticas podem tornar a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) difícil ou inconclusiva, aumentando a incerteza diagnóstica e podendo contribuir para maior exposição a antibióticos e prolongamento da internação. Em neonatos, o procedimento é particularmente desafiador devido às pequenas dimensões anatômicas, à dificuldade de posicionamento e à influência da experiência do operador. A ultrassonografia point-of-care (POCUS) permite identificar diretamente estruturas anatômicas da coluna e estimar a profundidade necessária para introdução da agulha. Estudos pediátricos anteriores sugeriram possível redução das punções traumáticas e melhora do sucesso na primeira tentativa, porém com resultados heterogêneos e evidências ainda limitadas especificamente para pacientes internados em UTIN. O objetivo deste ensaio clínico foi determinar se a ultrassonografia estática realizada antes do procedimento aumentaria a taxa de punção lombar não traumática bem-sucedida na primeira tentativa, em comparação à técnica tradicional baseada em marcos anatômicos. Métodos utilizados Foi realizado um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado em uma única UTIN acadêmica terciária, entre agosto de 2016 e janeiro de 2020. O recrutamento foi interrompido precocemente em decorrência da pandemia de COVID-19. Foram elegíveis lactentes com até 6 meses de idade internados na UTIN e com indicação de PL. Entre os critérios de exclusão estavam anormalidades conhecidas da medula espinhal, infecção cutânea ou de partes moles no local da punção, tentativa traumática ou malsucedida de PL nas 48 horas anteriores, hemorragia intraventricular diagnosticada nos sete dias anteriores e instabilidade clínica. Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 para: Grupo tradicional: PL orientada por marcos anatômicos; Grupo ultrassonografia: realização de ultrassonografia estática antes da PL para identificação e marcação anatômica. A ultrassonografia foi utilizada exclusivamente antes do procedimento, não havendo orientação dinâmica da agulha em tempo real. Os operadores receberam treinamento específico de 30 minutos e precisavam demonstrar capacidade de identificação dos marcos anatômicos relevantes. Cada procedimento permitia no máximo duas tentativas, realizadas pelo mesmo profissional. O desfecho primário foi PL não traumática bem-sucedida na primeira tentativa, sendo considerada não traumática aquela com contagem de hemácias no LCR ≤1.000 células/μL. Entre os desfechos secundários estavam sucesso na primeira tentativa independentemente da quantidade de hemácias, sucesso em até duas tentativas, sucesso não traumático em até duas tentativas, duração do procedimento e tempo de antibioticoterapia. A análise principal seguiu o princípio de intenção de tratar. Também foram realizados modelos de regressão logística para investigar a influência da experiência clínica do operador e de sua experiência prévia com ultrassonografia. Resultados Foram analisadas 95 punções lombares realizadas em 91 lactentes por 16 operadores. O grupo tradicional compreendeu 49 procedimentos e o grupo ultrassonografia, 46. O principal resultado foi a ausência de diferença no sucesso não traumático na primeira tentativa: Técnica tradicional: 50% (24/48) Ultrassonografia: 50% (23/46) OR 1,00; IC95% 0,41–2,43; p=1,00 Após ajuste por operador, idade, sexo e uso de sedação, a ultrassonografia continuou sem associação significativa com maior sucesso na primeira tentativa (OR 0,93; IC95% 0,38–2,27; p=0,87). Os demais resultados relacionados ao sucesso do procedimento também não apresentaram diferenças significativas. O sucesso na primeira tentativa, independentemente da quantidade de hemácias no LCR, ocorreu em 65% no grupo tradicional e 61% no grupo ultrassonografia. O sucesso em até duas tentativas foi de 88% versus 83%, respectivamente. A obtenção de LCR não traumático em até duas tentativas foi idêntica: 67% em ambos os grupos. Entre as PLs nas quais foi possível obter LCR em até duas tentativas, 77% foram não traumáticas no grupo tradicional e 82% no grupo ultrassonografia, sem diferença estatisticamente significativa. Um achado relevante foi o aumento do tempo necessário para o procedimento com a utilização da ultrassonografia: 25,9 ± 12,2 minutos versus 17,9 ± 11,6 minutos com a técnica tradicional (p=0,002). A duração mediana da antibioticoterapia foi de 8 dias nos dois grupos, sem diferença significativa (p=0,74). Influência da experiência do operador As análises exploratórias identificaram uma interação entre experiência clínica e técnica utilizada para o sucesso em até duas tentativas (OR de interação 0,62; IC95% 0,41–0,95; p=0,029). O possível benefício da ultrassonografia diminuiu progressivamente à medida que aumentava a experiência clínica do operador. Na experiência clínica mínima observada, correspondente a quatro anos, a OR estimada da ultrassonografia em relação à técnica tradicional para sucesso em até duas tentativas foi 7,29, porém com intervalo de confiança muito amplo (IC95% 0,82–64,87). Com oito anos de experiência, a OR estimada caiu para 1,10 (IC95% 0,29–4,25). A experiência prévia especificamente com ultrassonografia também pareceu relevante. Entre operadores sem experiência ultrassonográfica anterior, a ultrassonografia não aumentou significativamente o sucesso em até duas tentativas. Em contraste, nos operadores com exposição prévia à ultrassonografia, houve associação com maior chance de sucesso em até duas tentativas, com interação estatisticamente significativa (OR de interação 29,99; IC95% 1,78–506,37; p=0,02). Esses resultados devem ser interpretados com cautela devido ao pequeno número de operadores e aos intervalos de confiança amplos. Não foram identificados outros danos relacionados ao procedimento durante o período do estudo além das punções traumáticas e tentativas malsucedidas sistematicamente avaliadas. Discussão O estudo demonstra que a utilização de ultrassonografia estática antes da punção lombar não aumentou o sucesso não traumático na primeira tentativa em neonatos e lactentes internados em UTIN. Além da ausência de benefício global, a estratégia acrescentou aproximadamente oito minutos, em média, ao tempo do procedimento. Entretanto, os resultados exploratórios sugerem que a efetividade da ultrassonografia pode depender significativamente do operador. O possível benefício parece concentrar-se nos profissionais menos experientes na realização de PL e naqueles que já possuem alguma experiência com ultrassonografia. Os autores levantam, portanto, a possibilidade de que a ultrassonografia seja mais útil como ferramenta complementar durante treinamento e início da prática clínica do que como requisito universal para todos os profissionais. Outro aspecto importante é que o estudo avaliou a técnica ultrassonográfica estática, na qual a anatomia é identificada antes da introdução da agulha.