Intervenções para o Tratamento da Anemia Ferropriva Pediátrica: Uma Revisão Sistemática e Metanálise Sobre o artigo  A anemia ferropriva é uma condição relevante na população pediátrica, particularmente em crianças pequenas e adolescentes do sexo feminino. Nos primeiros anos de vida, está associada a desfechos adversos no neurodesenvolvimento, enquanto em adolescentes pode estar relacionada a fadiga e redução da produtividade. Entre as causas frequentes estão inadequação nutricional em crianças pequenas e perda menstrual excessiva em adolescentes. O tratamento envolve correção da etiologia e reposição do déficit de ferro. Ferro oral e ferro intravenoso (IV) são as principais modalidades de reposição, enquanto a transfusão de concentrado de hemácias pode ser considerada em situações de anemia grave e sintomática. Apesar disso, existe variação significativa na prática clínica. Recomendações da American Society of Hematology e da American Society of Pediatric Hematology/Oncology orientam evitar transfusão em crianças assintomáticas com anemia ferropriva e sem sangramento ativo, favorecendo a reposição de ferro oral ou IV. O objetivo desta revisão foi comparar efetividade e segurança do ferro oral, ferro IV e transfusão de hemácias em crianças e adolescentes com anemia ferropriva decorrente de causas comuns e sem comorbidades crônicas. Métodos utilizados Foi realizada revisão sistemática segundo o Cochrane Handbook e PRISMA, com protocolo registrado no PROSPERO (CRD42023456480). Foram pesquisadas as bases MEDLINE, EMBASE, SCOPUS e CINAHL desde o início de cada base até 26 de junho de 2023, além de literatura cinzenta e referências dos artigos selecionados. A população elegível compreendeu crianças e adolescentes entre 6 meses e 18 anos com anemia ferropriva confirmada laboratorialmente, relacionada a causas comuns, como inadequação nutricional ou perda menstrual excessiva, sem evidência de comorbidade crônica. As intervenções de interesse foram ferro oral, ferro IV e transfusão de concentrado de hemácias. Os principais desfechos foram: Efetividade: variação da hemoglobina em relação ao basal. Segurança: incidência de eventos adversos. Heterogeneidade: avaliada por forest plots e estatística I². Risco de viés: avaliado pela ferramenta ROBINS-I. Como os estudos não apresentaram análises comparativas diretas entre as intervenções, os autores realizaram metanálises de efeitos aleatórios separadamente para cada tratamento e posteriormente efetuaram comparações indiretas dos resultados agrupados. Foram ainda realizadas análises de subgrupos para crianças entre 6 e 36 meses e pacientes com anemia ferropriva grave, definida como hemoglobina <70 g/L. Resultados A busca identificou 3.442 registros, dos quais 2.811 permaneceram após retirada das duplicatas. Após o processo de seleção, 47 estudos observacionais foram incluídos. Esses estudos envolveram 6.157 crianças, sendo 4.010 tratadas com uma das três intervenções de interesse: Ferro oral: 3.014 crianças (75,2%). Ferro IV: 830 crianças (20,7%). Transfusão de hemácias: 166 crianças (4,1%). Efetividade A hemoglobina basal média agrupada foi de 91,70 g/L nos estudos de ferro oral e 75,99 g/L nos estudos de ferro IV. A elevação média da hemoglobina em relação ao basal foi: Ferro oral: 22,08 g/L (IC95% 17,41–26,76). Ferro IV: 26,66 g/L (IC95% 20,99–32,33). A comparação indireta mostrou diferença de 4,58 g/L a favor do ferro IV, com IC95% de −2,77 a 11,93 g/L. Portanto, o intervalo de confiança incluiu ausência de diferença. O tempo médio de seguimento foi menor nos estudos com ferro IV: 55,34 dias versus 96,08 dias com ferro oral, diferença de aproximadamente 41 dias. A heterogeneidade foi elevada nos estudos de ferro oral (I² = 77,61%) e moderada para ferro IV (I² = 43,59%). Não havia dados suficientes para avaliar adequadamente a efetividade da transfusão de hemácias. Anemia ferropriva grave Entre crianças com anemia ferropriva grave, a elevação média agrupada da hemoglobina foi: Ferro oral: 26,00 g/L (IC95% 1,8–50,52). Ferro IV: 26,36 g/L (IC95% 7,2–45,45). Os resultados foram, portanto, bastante semelhantes nesse subgrupo, embora acompanhados por intervalos de confiança amplos e heterogeneidade relevante. Segurança A incidência agrupada de eventos adversos foi: Ferro oral: 8,41% (IC95% 5,72–11,09%). Ferro IV: 7,30% (IC95% 4,49–10,12%). Transfusão de hemácias: 12,02% (IC95% 0–31,18%). A comparação entre ferro oral e IV mostrou diferença de apenas 1,11 ponto percentual, com IC95% de −2,79 a 5,01%, compatível com ausência de diferença clinicamente relevante. Os eventos relacionados ao ferro oral incluíram náuseas, vômitos, dor abdominal e constipação. Com ferro IV foram descritos febre, náuseas, vômitos, prurido, urticária e dispneia. Na transfusão ocorreram febre, náuseas e sobrecarga circulatória associada à transfusão. Em pacientes com anemia ferropriva grave, eventos adversos ocorreram em 4,02% dos tratados com ferro IV. Os dados sobre segurança da transfusão apresentaram grande imprecisão. Discussão Os resultados sugerem que tanto o ferro oral quanto o ferro IV são efetivos no tratamento da anemia ferropriva pediátrica. A diferença agrupada de 4,58 g/L favoreceu o ferro IV, mas seu intervalo de confiança cruzou zero. Os autores consideram, entretanto, que o limite superior do intervalo é compatível com benefício clinicamente relevante. Além disso, o aumento da hemoglobina ocorreu em período de acompanhamento significativamente menor nos estudos de ferro IV. Em relação à segurança, não houve evidência de diferença clinicamente significativa entre ferro oral e IV. Entretanto, somente um estudo forneceu dados de eventos adversos relacionados ao ferro oral, exigindo cautela na interpretação. Os autores destacam que o ferro IV permanece potencialmente subutilizado na Pediatria e que os resultados encontrados apoiam sua consideração mais frequente em determinados cenários clínicos. A revisão também fornece elementos para uma possível abordagem baseada na gravidade da anemia. Os estudos de ferro oral apresentaram hemoglobina basal agrupada próxima de 92 g/L, enquanto aqueles envolvendo ferro IV apresentaram aproximadamente 76 g/L. Os dados disponíveis para transfusão concentraram-se nos níveis mais baixos de hemoglobina. Entretanto, esses valores não devem ser interpretados como pontos de corte terapêuticos validados pela metanálise, pois as comparações foram indiretas e baseadas em estudos observacionais. Limitações relevantes A principal limitação é a ausência de estudos que permitissem comparação direta entre os tratamentos. Dessa forma, a análise comparativa foi indireta. Outras limitações foram escassez de dados sobre eventos adversos do ferro oral, poucos estudos sobre transfusão e ausência de dados de efetividade dessa intervenção, exclusão de estudos não publicados em inglês, amostras pequenas nas análises de subgrupos e impossibilidade de comparar adequadamente marcadores do estado de ferro devido à heterogeneidade dos exames