Aspergilose cutânea primária em recém-nascido extremamente prematuro Sobre o artigo O artigo descreve um recém-nascido masculino com 23 semanas e 6 dias de idade gestacional, peso ao nascer de 720 g, que desenvolveu, aos 6 dias de vida, múltiplas lesões cutâneas rapidamente progressivas no dorso. O neonato encontrava-se criticamente enfermo, com hipertensão pulmonar, insuficiência respiratória secundária à síndrome do desconforto respiratório e hipotensão sistêmica, necessitando de ventilação mecânica e suporte vasopressor. As lesões surgiram como aproximadamente 10 áreas bem circunscritas, verde-escuras a negras, de diferentes tamanhos, algumas evoluindo em poucas horas com ulceração e formação de escara. Sobre algumas áreas necróticas apareceram placas esbranquiçadas, com pouco eritema e ausência de secreção. A distribuição permaneceu predominantemente restrita ao dorso e flancos. A investigação microbiológica identificou Aspergillus fumigatus, estabelecendo o diagnóstico de aspergilose cutânea primária (ACP), infecção rara, porém potencialmente grave, particularmente relevante em prematuros extremos devido à imaturidade imunológica e à fragilidade da barreira cutânea. Métodos utilizados Por se tratar de um relato de caso em formato de diagnóstico visual, não houve metodologia experimental ou desenho comparativo. O artigo apresenta avaliação clínica seriada, investigação microbiológica e acompanhamento da evolução das lesões durante o tratamento. Diante da rápida progressão das lesões, foi realizada avaliação pela Infectologia. Foram obtidas culturas da ferida, sangue e urina, além de cultura anaeróbia da lesão e PCR para herpes simples (HSV) em sangue e pele. A cultura aeróbia da ferida posteriormente identificou Aspergillus fumigatus species complex. Culturas de sangue, urina e anaeróbia permaneceram negativas, assim como a PCR para HSV. O diagnóstico diferencial incluiu aspergilose cutânea, ectima gangrenoso associado à bacteremia por Pseudomonas aeruginosa, doença por HSV envolvendo pele, olhos e boca, enterocolite necrosante e necrose cutânea associada à deficiência de proteína C. A evolução dermatológica foi documentada fotograficamente aos 6, 9, 22 e 78 dias de vida, permitindo demonstrar a progressão inicial das lesões, formação de escaras, cicatrização e aspecto residual. Resultados A cultura da lesão confirmou aspergilose cutânea por Aspergillus fumigatus, com suscetibilidade à anfotericina B e resistência ao fluconazol. Inicialmente, devido à gravidade clínica e enquanto se aguardavam os resultados microbiológicos, o fluconazol profilático foi alterado para dose terapêutica e foram iniciados aciclovir, cefepime, metronidazol e vancomicina. Antivirais e antibióticos foram mantidos até que os exames correspondentes fossem negativos. Após a cultura da ferida demonstrar crescimento de fungo filamentoso, foi iniciada anfotericina B lipossomal em dose com cobertura para sistema nervoso central. Também foi utilizado clotrimazol tópico duas vezes ao dia. Medidas ambientais incluíram troca da incubadora e precauções aéreas. Apesar das intervenções iniciais, as lesões continuaram a progredir, embora permanecessem localizadas no dorso. A investigação ambiental foi negativa. A melhora cutânea começou após aproximadamente 10 dias de anfotericina B lipossomal, e o tratamento foi completado após 43 dias. Ao final do acompanhamento, as lesões estavam completamente cicatrizadas. As imagens seriadas demonstraram evolução característica: inicialmente havia lesões circunscritas com escaras verde-escuras a negras e áreas esbranquiçadas; posteriormente surgiram novas lesões e algumas coalesceram; aos 22 dias havia formação de crostas e sinais de cicatrização; aos 78 dias observavam-se cicatrizes com áreas de hiper e hipopigmentação, sem hipertrofia, queloides ou comprometimento funcional aparente. Discussão A aspergilose cutânea primária é uma condição rara em recém-nascidos extremamente prematuros, particularmente na presença de imaturidade imunológica e comprometimento da barreira cutânea. Outros fatores de risco descritos incluem neutropenia, uso de glicocorticoides e exposição prévia a antibióticos. O Aspergillus é ubíquo no ambiente, e possíveis fontes de exposição em unidades neonatais incluem incubadoras, fitas adesivas, luvas e gazes não estéreis e proximidade de áreas em construção. As manifestações clínicas são variáveis, abrangendo desde pápulas e placas eritematosas até úlceras necróticas com formação de escaras. A. fumigatus é apontado como o agente mais frequente, seguido por A. flavus. No caso apresentado, os principais fatores de risco identificados foram prematuridade extrema, exposição a antibióticos e possível exposição ambiental relacionada à ocupação do pai como trabalhador da construção civil. Entretanto, o artigo não estabelece causalidade para essa última hipótese, e a amostragem ambiental realizada foi negativa. A importância do reconhecimento precoce decorre do risco de extensa destruição tecidual e disseminação sistêmica. Entre os tratamentos descritos para ACP estão anfotericina B, 5-fluorocitosina e voriconazol, podendo ser necessário desbridamento cirúrgico em determinados casos. Neste paciente, a anfotericina B lipossomal foi escolhida considerando sua cobertura para sistema nervoso central e sua experiência de utilização descrita na literatura médica. Após o caso, a unidade neonatal também modificou sua política para utilizar roupas hospitalares esterilizadas em recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g. Conclusão A aspergilose cutânea primária deve fazer parte do diagnóstico diferencial diante do aparecimento de lesões cutâneas necróticas ou rapidamente progressivas em recém-nascidos prematuros, especialmente nos extremamente prematuros. O reconhecimento e o tratamento precoces são fundamentais devido ao potencial de elevada morbidade, mortalidade e disseminação da infecção. No caso relatado, a anfotericina B lipossomal proporcionou tratamento eficaz, com início da cicatrização após aproximadamente 10 dias e resolução completa das lesões após tratamento prolongado, embora com cicatrizes residuais. Os autores ressaltam ainda a cobertura para sistema nervoso central e o histórico de segurança da anfotericina B lipossomal em recém-nascidos extremamente prematuros. Insights clínicos Quando suspeitar de aspergilose cutânea primária em um recém-nascido prematuro? Diante de novas lesões cutâneas rapidamente progressivas, especialmente em prematuros extremos com comprometimento da barreira cutânea e fatores de risco para infecção fúngica. Qual foi a apresentação cutânea observada neste caso? Cerca de 10 lesões bem delimitadas no dorso e flancos, inicialmente verde-escuras a negras, de tamanhos variados, com rápida evolução para ulceração e formação de escaras. Algumas apresentavam áreas esbranquiçadas sobre a superfície. Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados diante de lesões necróticas no prematuro? No artigo foram considerados aspergilose cutânea, ectima gangrenoso associado a Pseudomonas aeruginosa, infecção por HSV, enterocolite necrosante e necrose relacionada à deficiência de proteína C. Uma hemocultura negativa exclui aspergilose cutânea primária? Neste caso, não. As culturas de sangue permaneceram negativas, enquanto a cultura da própria lesão identificou Aspergillus fumigatus, ressaltando a relevância da investigação microbiológica direta da lesão. Qual característica microbiológica influenciou diretamente o tratamento?
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