Barreiras e Facilitadores para a Implementação da Observação Vigilante na Otite Média Aguda Pediátrica Sobre o artigo  A otite média aguda (OMA) é a principal razão para prescrição de antibióticos para crianças em atendimento ambulatorial nos Estados Unidos. Entretanto, aproximadamente 85% dos episódios apresentam resolução espontânea, tornando relevante a seleção adequada das crianças que realmente necessitam de antibioticoterapia. A prescrição desnecessária proporciona benefício limitado e pode aumentar o risco de eventos adversos, alterações do microbioma, infecção por Clostridioides difficile e resistência antimicrobiana. Como alternativa ao antibiótico imediato, crianças adequadamente selecionadas a partir dos 6 meses de idade podem ser manejadas por meio de watchful waiting, ou observação vigilante. Essa estratégia envolve tratamento sintomático da OMA não complicada por até 72 horas, com início do antibiótico apenas diante de ausência de melhora ou deterioração clínica, como piora da otalgia, febre ≥39 °C ou otorreia. Apesar de essa estratégia ser recomendada pela American Academy of Pediatrics (AAP) desde 2004 para pacientes selecionados conforme gravidade, lateralidade e antecedentes clínicos, sua utilização permanece limitada. Um estudo retrospectivo citado pelos autores mostrou que 78% dos episódios de OMA em crianças norte-americanas com seguro comercial foram tratados imediatamente com antibióticos. O objetivo deste estudo foi compreender, sob as perspectivas de profissionais de saúde, administradores clínicos e pais, quais fatores dificultam ou favorecem a implementação da observação vigilante na OMA pediátrica. Métodos utilizados Trata-se de um estudo qualitativo realizado em três grandes sistemas de saúde dos Estados Unidos: Denver Health and Hospital Authority, Intermountain Health e Alliance Chicago. Foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas com médicos/profissionais clínicos e administradores clínicos, além de grupos focais com pais de crianças que haviam apresentado OMA. Para os grupos de pais, foram identificados por meio do prontuário eletrônico responsáveis por crianças com 6 meses ou mais, diagnosticadas nos seis meses anteriores com OMA não complicada e não recorrente. O estudo foi orientado pelo Practical Robust Implementation and Sustainability Model (PRISM) e relatado de acordo com o Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies (COREQ). As entrevistas tiveram duração de 30 a 60 minutos, enquanto os grupos focais duraram aproximadamente uma hora. Um dos grupos foi conduzido em espanhol. A análise das entrevistas utilizou o Rapid Assessment Process, com identificação e discussão dos principais temas até atingir saturação temática. Participaram 44 indivíduos, sendo: 23 clínicos/administradores, dos quais 16 eram clínicos e 7 administradores clínicos; 21 pais, distribuídos em quatro grupos focais. Entre os profissionais entrevistados, 69% apresentavam mais de 10 anos de experiência. As especialidades incluíram Pediatria, Medicina de Família e Medicina Interna. Resultados Embora todos os profissionais relatassem utilizar ocasionalmente observação vigilante, houve importante variabilidade na abordagem da OMA. Entre 16 clínicos que estimaram seus padrões de prescrição, 43% relataram prescrever antibiótico imediatamente em mais de 50% dos episódios, enquanto 38% utilizavam prescrição tardia ou nenhuma prescrição em mais da metade dos casos. Entre os pais, 76% acreditavam que a maioria das infecções de ouvido em crianças com 6 meses ou mais necessitava de antibióticos para resolução. Apesar disso, muitos estavam abertos a alternativas quando adequadamente orientados. Todos os participantes dos grupos focais esperavam que o controle da dor fosse contemplado no tratamento da OMA. Principais barreiras identificadas No nível organizacional, destacaram-se ausência de fluxos padronizados para observação vigilante, variabilidade na formação e nas práticas clínicas e ausência de uma cultura institucional suficientemente direcionada ao antimicrobial stewardship. Durante a consulta, foram identificados como obstáculos: tempo insuficiente para explicar adequadamente a estratégia; dificuldade de acompanhamento, especialmente em consultas próximas ao fim de semana; ausência de mecanismos no prontuário eletrônico para apoiar prescrições tardias; receio de complicações; percepção de pressão dos pais pela prescrição de antibióticos. Determinantes sociais também influenciaram a decisão. Dificuldades de transporte, acesso a consultas de retorno e farmácias, barreiras linguísticas, custos adicionais e impossibilidade dos pais de faltar ao trabalho poderiam tornar a observação mais difícil. Na perspectiva parental, as principais barreiras foram a crença de que antibióticos constituem o tratamento ideal da OMA, desconhecimento da estratégia de observação, medo de piora clínica e falta de clareza sobre o que fazer durante o período de espera. Principais facilitadores Os profissionais identificaram como elementos favoráveis uma cultura institucional forte de uso responsável de antibióticos, apoio da liderança e criação de fluxos padronizados. Na relação médico-família, o principal facilitador foi a confiança. Explicar as evidências, discutir os possíveis efeitos adversos dos antibióticos e fornecer um plano claro para eventual piora aumentaram a aceitabilidade da observação. O manejo adequado da otalgia também foi considerado fundamental. Do ponto de vista dos pais, um dos principais facilitadores foi compreender claramente o plano terapêutico: qual evolução esperar, como controlar a dor, quanto tempo observar e exatamente quando procurar atendimento ou iniciar o antibiótico. Discussão Dois conceitos centrais emergiram do estudo: tempo e confiança. O tempo envolve tanto a disponibilidade do profissional para orientar adequadamente a família quanto a disposição dos pais para acompanhar os sintomas antes de iniciar o antibiótico. A confiança é bidirecional: os pais precisam confiar na orientação clínica e os profissionais precisam confiar na capacidade da família de compreender e seguir o plano de observação. A ausência de processos estruturados foi considerada uma das principais barreiras. Para os autores, ferramentas incorporadas ao prontuário eletrônico, algoritmos de manejo e materiais destinados às famílias podem tornar a estratégia mais eficiente durante consultas com tempo limitado. Outro ponto clínico importante é a analgesia. Os pais precisam compreender que o antibiótico não representa o principal mecanismo de alívio imediato da otalgia. Explicar o papel dos analgésicos e fornecer orientações adequadas pode aumentar a segurança percebida durante o período de observação. A decisão compartilhada também pode favorecer a estratégia, embora sua aceitação não tenha sido uniforme: alguns pais preferiam participar ativamente das decisões, enquanto outros preferiam que o profissional determinasse o tratamento. Os autores reconhecem limitações importantes, incluindo pequeno tamanho amostral, natureza qualitativa do estudo e impossibilidade de generalização dos achados para todas as populações e sistemas de saúde. Os dados também não foram analisados separadamente por cenário assistencial, região geográfica ou população atendida. Conclusão Profissionais, administradores e