Reduzindo o Tempo de Permanência de Pacientes Aguardando Leito na Emergência: Equilíbrio entre Eficiência e Segurança Sobre o artigo  A superlotação dos departamentos de emergência representa uma importante barreira ao acesso e à qualidade da assistência pediátrica. Entre os fatores envolvidos está o boarding, período em que o paciente permanece no pronto-socorro após a decisão de internação enquanto aguarda sua transferência efetiva para uma unidade de internação. Na instituição estudada, o tempo médio de boarding era de 169 minutos (2,8 horas), e mais de um terço dos pacientes permanecia nessa condição por mais de três horas. O processo de internação dependia da coordenação entre diferentes profissionais e setores para garantir definição adequada da unidade de destino, disponibilidade e preparação do quarto, equipamentos apropriados e transferência segura das informações clínicas. O objetivo do projeto foi reduzir em 35% o tempo médio de boarding, passando de 169 para 110 minutos, ao longo de 24 meses, entre pacientes admitidos pelo pronto-socorro e encaminhados para unidades pediátricas de cuidados agudos. Métodos utilizados O projeto foi realizado em um sistema pediátrico quaternário independente, no campus principal, que recebe aproximadamente 60.000 atendimentos de emergência por ano, dos quais cerca de 15% resultam em internação em 12 unidades de cuidados agudos. Foi constituída uma equipe multidisciplinar envolvendo médicos e lideranças de enfermagem do pronto-socorro e das unidades de internação, residentes, chefes de residentes, gestores de projetos, analistas de dados e coordenadores de fluxo de pacientes. Os autores utilizaram o Model for Improvement, com ciclos sequenciais Plan-Do-Study-Act (PDSA). Foram realizados mapeamento do processo de admissão, Gemba walk, swim lane map e análise de atividades de valor agregado para identificar gargalos. As intervenções foram inicialmente testadas principalmente em uma unidade de internação de alto volume e posteriormente ampliadas para toda a instituição. Entre as principais estratégias estavam: educação das equipes para eliminar conceitos equivocados que atrasavam transferências; atribuição mais precoce da unidade de internação; otimização da limpeza e preparação dos quartos; notificações antecipadas sobre novas internações; definição mais clara das funções dos coordenadores de fluxo; automatização de notificações pelo prontuário eletrônico; estratégia “ready to roll”, com solicitação de transporte 30 minutos após definição da unidade e da equipe de internação; criação do “transport hold”, permitindo suspender temporariamente a transferência quando houvesse necessidade clínica, avaliação adicional ou problema de segurança na unidade receptora. O desfecho principal foi o tempo de boarding no pronto-socorro, definido como o intervalo entre a decisão de internação e a saída física do paciente do departamento. Como medidas de equilíbrio e segurança foram avaliados o tempo total de permanência no pronto-socorro e as transferências muito rápidas para terapia intensiva, definidas como transferência para UTI em até três horas após a internação. A proporção de pacientes que deixaram o pronto-socorro sem serem atendidos (left without being seen – LWBS) foi utilizada como medida adicional de acesso. Os resultados foram acompanhados por gráficos de controle estatístico de processo. Resultados O tempo médio de boarding caiu de 169 para 102 minutos, correspondendo a uma redução de 40%. O resultado superou a meta inicialmente estabelecida de redução de 35%. A melhora foi sustentada por mais de seis meses. O tempo médio total de permanência no pronto-socorro entre pacientes internados diminuiu de: 342 minutos para 294 minutos, correspondendo a uma redução de 14%. A taxa de pacientes que deixaram o pronto-socorro sem serem atendidos também apresentou melhora: 5,1% para 3,6%. A estratégia “transport hold” foi utilizada em 14% dos pacientes após sua implementação, com duração média de 71 minutos. Sua introdução não provocou aumento do tempo médio de boarding. Um dos achados mais relevantes para a segurança foi a estabilidade das transferências muito rápidas para UTI, que permaneceram em 2,25 por 1.000 transferências, sem aumento durante as fases pré-intervenção, intervenção e sustentação. Discussão A redução de 40% no tempo de boarding foi atribuída a uma combinação de mudanças organizacionais, comunicação mais eficiente, preparação antecipada das unidades e realização simultânea de tarefas que anteriormente aconteciam sequencialmente. A intervenção considerada de maior impacto pelos autores foi o “ready to roll”. Anteriormente, o transporte somente era solicitado após a conclusão da passagem verbal do caso e da preparação da unidade, etapas que geralmente consumiam entre 40 e 60 minutos após a definição do destino. Com o novo processo, o transporte passou a ser solicitado 30 minutos após a definição da unidade e da equipe, permitindo que preparação do quarto, comunicação médica e organização do transporte ocorressem paralelamente. Como o ganho de eficiência poderia gerar preocupação com transferências precoces ou inadequadas, foi desenvolvido o mecanismo “transport hold”, permitindo manter determinados pacientes no pronto-socorro quando fossem necessárias investigação adicional, observação clínica ou reavaliação do nível de cuidado. Assim, o estudo demonstra que intervenções voltadas ao fluxo não precisam necessariamente ocorrer em detrimento da segurança. A estabilidade da taxa de transferências precoces para UTI foi uma medida importante nesse sentido. Os autores também destacam a importância da automatização de etapas do processo, redução da variabilidade relacionada a fatores humanos, comunicação precoce com as equipes receptoras e envolvimento ativo das lideranças institucionais. Entre as limitações, destaca-se a realização do projeto em um único centro acadêmico pediátrico, com forte infraestrutura e apoio institucional para melhoria da qualidade, limitando a generalização direta dos resultados. Além disso, podem ter existido fatores não mensurados que influenciaram os resultados, e a taxa de transferências rápidas para UTI não identifica necessariamente todos os possíveis eventos adversos não notificados. Conclusão Uma estratégia multidisciplinar de melhoria da qualidade reduziu significativamente o tempo de boarding de crianças e adolescentes internados a partir do pronto-socorro. O tempo médio caiu 40%, de 169 para 102 minutos, acompanhado por redução do tempo total de permanência no pronto-socorro e da proporção de pacientes que deixaram o serviço sem atendimento. Não houve aumento das transferências muito rápidas para UTI, sugerindo que a melhora do fluxo foi obtida sem deterioração detectável dessa medida de segurança. O estudo reforça particularmente o valor de expectativas temporais claras, execução paralela de processos, preparação antecipada das unidades, comunicação eficiente, automação de etapas e mecanismos explícitos de