Tratamento antiviral da influenza em crianças hospitalizadas Sobre o artigo  O tratamento antiviral é recomendado para crianças hospitalizadas com influenza suspeita ou confirmada, independentemente da duração dos sintomas. Apesar dessas recomendações, estudos recentes apontam redução no uso de antivirais nesse cenário. Os autores destacam que parte da hesitação em prescrever oseltamivir está relacionada a preocupações com eventos adversos, dúvidas quanto à efetividade e menor tendência de iniciar o medicamento após 48 horas do início dos sintomas. Além disso, estudos observacionais anteriores apresentavam limitações importantes, como possível classificação incorreta da influenza, desconhecimento da data de início dos sintomas e ausência de informações sobre o uso de antivirais antes da hospitalização. O objetivo do estudo foi avaliar se o tratamento com oseltamivir estava associado à redução da admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) e à diminuição do tempo de internação hospitalar em crianças com influenza confirmada laboratorialmente.  Métodos utilizados Foi realizado estudo de coorte retrospectivo utilizando dados da Influenza Hospitalization Surveillance Network (FluSurv-NET), sistema de vigilância populacional dos Estados Unidos que monitora hospitalizações por influenza confirmada laboratorialmente em 13 estados. Foram avaliadas oito temporadas de influenza, entre 2014–2015 e 2022–2023, excluindo-se a temporada 2020–2021 devido ao baixo número de casos durante a pandemia de COVID-19. A população inicial compreendeu 13.127 crianças menores de 18 anos hospitalizadas com influenza confirmada laboratorialmente. Foram incluídos pacientes com data conhecida de início dos sintomas respiratórios. Entre os principais critérios de exclusão estavam ausência de datas essenciais para análise, transferências entre hospitais, internações em observação, determinados extremos de duração da internação, inconsistências temporais entre sintomas, diagnóstico e tratamento e uso de antivirais diferentes do oseltamivir. O oseltamivir foi analisado como exposição dependente do tempo, tendo como referência temporal o início dos sintomas respiratórios. O desfecho primário foi o tempo entre o início dos sintomas e a admissão em UTI. O desfecho secundário foi o tempo entre a hospitalização e a alta hospitalar, utilizado como medida do tempo de permanência. Foram empregados modelos multivariáveis de riscos proporcionais de Cox, com cálculo de hazard ratios ajustados (aHR) e intervalos de confiança de 95%. A estratégia analítica procurou reduzir o chamado immortal time bias. Também foram realizadas análises de sensibilidade e de subgrupos, incluindo avaliações segundo idade, presença de comorbidades e momento de início do oseltamivir.  Resultados Para a análise do tempo de internação foram incluídas 7.103 crianças, das quais 5.746 (80,9%) receberam oseltamivir. A idade mediana foi de 3 anos (IIQ 1–7 anos), 56% eram do sexo masculino e 50% apresentavam pelo menos uma comorbidade. A asma foi a condição mais frequente, presente em 27%. Na análise do desfecho primário foram avaliadas 6.044 crianças, das quais 4.240 (70,2%) receberam oseltamivir antes da eventual admissão em UTI. Após ajuste das variáveis clínicas e epidemiológicas, o tratamento com oseltamivir esteve associado a redução de 31% no hazard de admissão em UTI, em comparação à ausência de tratamento: aHR 0,69; IC95% 0,60–0,80. O resultado permaneceu consistente em diferentes análises de sensibilidade. Tanto o tratamento iniciado precocemente, definido como até 2 dias após o início dos sintomas, quanto aquele iniciado mais tardiamente estiveram associados à redução do hazard de admissão em UTI quando comparados à ausência de tratamento: tratamento precoce: aHR 0,74; IC95% 0,63–0,86; tratamento tardio: aHR 0,55; IC95% 0,41–0,73. A associação com menor admissão em UTI persistiu inclusive entre pacientes tratados mais de cinco dias após o início dos sintomas (aHR 0,41; IC95% 0,22–0,77). Em relação ao tempo de hospitalização, o oseltamivir esteve associado a maior hazard de alta hospitalar e, consequentemente, a menor permanência: aHR 1,13; IC95% 1,06–1,21. O tempo estimado de hospitalização foi de 3,72 dias entre pacientes não tratados e 3,33 dias entre aqueles tratados, correspondendo a uma redução estimada de 9,4 horas de internação (IC bootstrap 95% 4,3–14,6 horas). Para esse desfecho, o benefício foi mais evidente quando o oseltamivir foi iniciado precocemente (aHR 1,15; IC95% 1,08–1,23). O tratamento tardio não apresentou associação estatisticamente significativa com redução do tempo de hospitalização (aHR 1,08; IC95% 0,98–1,20). Não houve evidência de modificação significativa do efeito sobre os principais desfechos de acordo com idade ou presença de comorbidades.  Discussão Os resultados indicam que o tratamento com oseltamivir está associado a melhores desfechos entre crianças hospitalizadas com influenza confirmada laboratorialmente, incluindo crianças previamente saudáveis e pacientes cujo tratamento foi iniciado depois dos primeiros dois dias da doença. Um aspecto metodológico relevante é que todos os casos de influenza foram confirmados laboratorialmente. O estudo também incorporou informações sobre uso de oseltamivir antes da hospitalização e utilizou o início dos sintomas respiratórios como referência temporal, além de analisar o tratamento como exposição dependente do tempo. Os autores destacam que ensaios clínicos randomizados já demonstraram eficácia do oseltamivir em crianças tratadas ambulatorialmente, mas não existem ensaios adequadamente dimensionados para crianças hospitalizadas. Nesse cenário, estudos observacionais com estratégias para redução de vieses são particularmente relevantes. Para admissão em UTI, a associação favorável foi observada mesmo quando o tratamento ocorreu além das primeiras 48 horas. Para duração da hospitalização, entretanto, o efeito foi mais evidente com tratamento precoce. Entre as limitações estão o desenho retrospectivo e observacional, possíveis variações entre instituições e temporadas, inclusão apenas de pacientes com influenza confirmada laboratorialmente e possibilidade de registro incompleto do oseltamivir administrado antes da internação. A rede analisada abrange aproximadamente 9% da população dos Estados Unidos, limitando a generalização para toda a população norte-americana. Além disso, confundidores residuais não podem ser totalmente excluídos em um estudo observacional.  Conclusão Em crianças hospitalizadas com influenza confirmada laboratorialmente, o tratamento com oseltamivir esteve significativamente associado à redução da admissão em UTI e à diminuição do tempo de internação hospitalar. O achado clínico central é que a associação com menor admissão em UTI permaneceu presente mesmo quando o oseltamivir foi iniciado após os primeiros dois dias dos sintomas. Os autores concluem que os resultados sustentam as recomendações de tratamento com oseltamivir o mais rapidamente possível para crianças hospitalizadas com influenza, independentemente do tempo transcorrido desde o início dos sintomas ou da presença de fatores de risco para doença grave.  Insights clínicos O