Exposição ao flúor e QI infantil: uma revisão sistemática e meta-análise Sobre o artigo  O flúor pode estar presente naturalmente na água e também ser adicionado aos sistemas públicos de abastecimento para prevenção da cárie dentária. A exposição sistêmica total, entretanto, não depende apenas da água: alimentos, bebidas, produtos odontológicos, emissões industriais e medicamentos também podem contribuir. Evidências anteriores levantaram a hipótese de que exposições mais elevadas ao flúor poderiam estar associadas a efeitos sobre o neurodesenvolvimento. Revisões e meta-análises prévias já haviam identificado associação inversa entre exposição ao flúor e escores de inteligência em crianças, mas parte importante dessa literatura apresentava limitações metodológicas. Nesse contexto, Taylor e colaboradores realizaram uma revisão sistemática e meta-análise abrangente para avaliar a associação entre exposição pré-natal ou pós-natal ao flúor e os escores de QI infantil, incorporando estudos com estimativas de exposição tanto em nível de grupo quanto individual. Métodos utilizados Foram realizadas buscas sistemáticas nas bases BIOSIS, Embase, PsycInfo, PubMed, Scopus, Web of Science, CNKI e Wanfang, contemplando publicações disponíveis até outubro de 2023, sem restrição de idioma. A seleção dos estudos foi realizada independentemente por dois revisores. Os dados dos trabalhos incluídos foram extraídos para o sistema Health Assessment Workspace Collaborative (HAWC), com extração por um pesquisador e verificação por outro. O risco de viés foi avaliado de acordo com a abordagem OHAT, considerando especialmente potenciais problemas relacionados a confundimento, caracterização da exposição e avaliação do desfecho. Nenhum estudo foi excluído exclusivamente pelo risco de viés; foram realizadas análises estratificadas para verificar a influência dos estudos classificados como de alto risco. Foram conduzidas três abordagens meta-analíticas principais: meta-análise das diferenças médias padronizadas entre grupos, meta-análise dose-resposta e meta-análise dos coeficientes de regressão de estudos com medidas individuais de exposição. Os efeitos combinados foram estimados por modelos de efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q de Cochran e pela estatística I². Também foram realizadas análises por risco de viés, país, sexo, idade, tipo de avaliação cognitiva, matriz utilizada para medir exposição e período pré ou pós-natal. Resultados Foram incluídos 74 estudos, sendo 64 transversais e 10 estudos de coorte prospectivos. A maior parte foi realizada na China, mas também foram incluídos trabalhos do Canadá, Dinamarca, Índia, Irã, México, Nova Zelândia, Paquistão, Espanha e Taiwan. Dos 74 estudos, 52 foram classificados como de alto risco de viés e 22 como de baixo risco de viés. Sessenta e quatro relataram associação inversa entre alguma medida de exposição ao flúor e o QI infantil. Na meta-análise de 59 estudos, envolvendo 20.932 crianças e medidas de exposição em nível de grupo, crianças com maior exposição ao flúor apresentaram escores de QI significativamente menores em comparação às crianças com menor exposição: SMD combinada: −0,45 (IC 95%: −0,57 a −0,33; P < 0,001). Houve, entretanto, heterogeneidade elevada entre esses estudos (I² = 94%). Quando a análise foi limitada aos estudos com baixo risco de viés, a associação permaneceu inversa, porém com menor magnitude: SMD: −0,19 (IC 95%: −0,35 a −0,04; P = 0,01). Na análise dose-resposta baseada no flúor da água, 31 estudos com 12.487 crianças demonstraram associação inversa global. Entretanto, quando todos os estudos foram considerados, a associação tornou-se nula quando a exposição foi restrita a concentrações inferiores a 1,5 mg/L na água. Para o flúor urinário, a análise de 20 estudos, envolvendo 9.756 crianças, demonstrou associação dose-resposta inversa. As associações permaneceram inversas nas análises com concentrações inferiores a 4 mg/L, 2 mg/L e 1,5 mg/L. Um dos achados clinicamente mais relevantes veio dos estudos com mensuração individual da exposição. Na meta-análise primária de 13 estudos e 4.475 crianças, cada aumento de 1 mg/L de flúor urinário esteve associado a uma redução média de: −1,63 ponto de QI (IC 95%: −2,33 a −0,93; P < 0,001). Quando considerados somente os estudos com baixo risco de viés, a estimativa foi de: −1,14 ponto de QI por aumento de 1 mg/L de flúor urinário (IC 95%: −1,68 a −0,61; P < 0,001). As associações inversas também foram observadas em diferentes análises de subgrupos, incluindo estratificações por risco de viés, sexo, idade, país, método de avaliação cognitiva, período da exposição e matriz utilizada para avaliar a exposição. Discussão Os resultados demonstraram uma associação inversa estatisticamente significativa entre diferentes medidas de exposição ao flúor e os escores de QI infantil. Essa relação foi identificada nas três estratégias meta-analíticas empregadas e persistiu em diversas análises de sensibilidade e subgrupos. Um aspecto importante é a diferença entre utilizar a concentração de flúor na água e medir diretamente o flúor urinário. A concentração na água não representa necessariamente a exposição total de uma criança, pois existem outras fontes de ingestão. O flúor urinário, por incorporar o flúor ingerido de diferentes fontes, foi considerado pelos autores uma medida mais precisa da exposição individual. A interpretação dos resultados exige atenção ao risco de viés. A maioria dos estudos incluídos nas análises baseadas em exposição de grupo era transversal, e 52 dos 74 estudos foram classificados como de alto risco de viés. Ainda assim, associações inversas também foram observadas nas análises restritas aos trabalhos de baixo risco. Outro ponto fundamental é a incerteza nas exposições mais baixas. Para concentrações de flúor na água inferiores a 1,5 mg/L, havia menor quantidade de dados e a associação não foi estatisticamente significativa na análise que reuniu todos os estudos. Os próprios autores destacam a incerteza quanto à forma da curva dose-resposta nesse intervalo. Portanto, o estudo demonstra uma associação epidemiológica, e seus resultados não devem ser interpretados isoladamente como demonstração de causalidade nem como avaliação completa do balanço entre riscos e benefícios da fluoretação da água. Os autores ressaltam que a meta-análise não foi desenhada para responder às implicações gerais de saúde pública da fluoretação comunitária. Entre os pontos fortes estão a ampla busca sistemática, avaliação pré-especificada do risco de viés, análises de sensibilidade, avaliação dose-resposta e inclusão de medidas individuais de exposição. Entre as limitações estão a elevada proporção de estudos com alto risco de viés, predomínio de delineamentos transversais, heterogeneidade entre os trabalhos e quantidade