Resposta sorológica ao VDRL em lactentes com sífilis congênita: ceftriaxona versus penicilina. Sobre o artigo  A penicilina permanece como o tratamento de escolha para todas as formas de sífilis, incluindo a sífilis durante a gestação e a sífilis congênita. Entretanto, situações como reações alérgicas e, principalmente, períodos de desabastecimento podem limitar sua utilização. Nesse contexto, a ceftriaxona apresenta características farmacológicas potencialmente favoráveis, como boa penetração no sistema nervoso central, meia-vida prolongada e possibilidade de administração uma vez ao dia. Apesar disso, as evidências sobre sua eficácia no tratamento da sífilis congênita são limitadas, sendo provenientes principalmente de relatos de casos e outros dados de baixa robustez. Durante o período de escassez de penicilina no Brasil, o Ministério da Saúde recomendou priorizar a benzilpenicilina benzatina para gestantes e permitiu o uso da ceftriaxona como alternativa para recém-nascidos com sífilis congênita quando as formulações de penicilina cristalina e procaína não estivessem disponíveis. Foi recomendado acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso dessas crianças. Outro aspecto relevante é a segurança neonatal da ceftriaxona. Seu uso pode estar associado ao deslocamento da bilirrubina dos sítios de ligação à albumina, com preocupação quanto ao risco de kernicterus, além da possibilidade de formação de precipitados insolúveis quando administrada concomitantemente com soluções contendo cálcio. Diante da escassez de evidências, o objetivo do estudo foi comparar a resposta sorológica pelo VDRL de lactentes notificados com sífilis congênita tratados com ceftriaxona ou penicilina.  Métodos utilizados Foi realizado um estudo de coorte não concorrente em três maternidades públicas de atenção secundária de Fortaleza, Ceará. Os dados foram coletados entre janeiro e julho de 2018 a partir de notificações do SINAN, prontuários das maternidades, registros ambulatoriais e prontuários eletrônicos da atenção primária. Foram constituídos dois grupos: Grupo ceftriaxona: lactentes tratados exclusivamente com ceftriaxona ao nascimento entre maio de 2015 e dezembro de 2016, durante o período de escassez de penicilina. Grupo penicilina: lactentes tratados com penicilina cristalina ou procaína entre setembro de 2013 e abril de 2015, antes do período de desabastecimento. Foram excluídos os lactentes que morreram e aqueles que não apresentavam dois testes VDRL consecutivos durante o acompanhamento. A resposta sorológica adequada foi definida como dois testes VDRL consecutivos negativos. A falha terapêutica foi definida como aumento do título do VDRL ou ausência de sororreversão até os 18 meses de idade. O acompanhamento considerou VDRL aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses, sinais e sintomas de sífilis congênita, ocorrência de kernicterus, necessidade de retratamento e idade da sororreversão. Também foram avaliados peso ao nascer, adequação do peso para idade gestacional, idade gestacional, VDRL ao nascimento, manifestações clínicas, hemograma, líquido cefalorraquidiano e radiografias de ossos longos. A análise estatística utilizou teste exato de Fisher, curvas de Kaplan-Meier e teste de log-rank. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram empregados para estimar a associação entre grupo terapêutico, baixo peso ao nascer e tempo até a negativação do VDRL. Resultados Dos 383 lactentes notificados e tratados por sífilis congênita, apenas 56 (14,6%) realizaram acompanhamento do VDRL de acordo com as recomendações estabelecidas. Destes: 19 (33,9%) receberam ceftriaxona; 37 (66,1%) receberam penicilina; 327 (85,3%) foram excluídos, principalmente pela ausência de dois VDRL consecutivos. O peso médio ao nascimento foi de 3.250 g. Cinco crianças (8,9%) eram pequenas para a idade gestacional, cinco (8,9%) apresentavam baixo peso ao nascer e seis (10,7%) nasceram com menos de 37 semanas. Ao nascimento, 34 crianças (60,7%) apresentavam VDRL reagente, enquanto 14 (25%) tinham pelo menos um sinal ou sintoma de sífilis congênita. Entre os achados descritos estavam icterícia em nível indicativo de fototerapia e alterações hematológicas. Todos os lactentes avaliados apresentaram resposta sorológica adequada, independentemente do VDRL ser inicialmente reagente ou não reagente. Entre aqueles com VDRL reagente ao nascimento, 23/23 (100%) tratados com penicilina e 11/11 (100%) tratados com ceftriaxona alcançaram dois resultados consecutivos não reagentes até os 12 meses. Entre aqueles com VDRL inicialmente não reagente, a resposta adequada também ocorreu em 100% dos participantes dos dois grupos. O tempo mediano até a soronegativação do VDRL foi de três meses em ambos os grupos, sem diferença estatisticamente significativa entre as curvas de Kaplan-Meier (log-rank p = 0,73). Na análise de Cox, o tratamento com ceftriaxona não esteve associado a diferença significativa no tempo até a sororreversão em comparação à penicilina (HR ajustado 0,84; IC95% 0,47–1,51; p = 0,57). O baixo peso ao nascer também não apresentou associação estatisticamente significativa com o tempo até a sororreversão (HR ajustado 1,88; IC95% 0,71–4,99; p = 0,21). Não foram registrados casos de kernicterus, sequelas ou necessidade de retratamento entre os lactentes tratados com ceftriaxona. Um achado adicional de grande importância assistencial foi a baixa adesão ao seguimento: somente 14,6% dos 383 lactentes inicialmente identificados apresentaram acompanhamento sorológico adequado. Discussão Neste estudo, não houve diferença estatisticamente significativa na resposta sorológica ou no tempo para negativação do VDRL entre lactentes com sífilis congênita tratados com ceftriaxona e aqueles tratados com penicilina. Os autores destacam que, na pequena amostra com acompanhamento adequado, 100% dos lactentes dos dois grupos apresentaram resposta sorológica considerada adequada. Entretanto, esses resultados não devem ser interpretados como demonstração definitiva de equivalência terapêutica. O próprio artigo ressalta que a eficácia da ceftriaxona no tratamento da sífilis congênita ainda não está comprovada e que são necessários estudos prospectivos. A baixa adesão ao acompanhamento constitui outro achado relevante. Apenas 14,6% das crianças notificadas e tratadas apresentaram seguimento adequado. Os autores destacam a necessidade de melhorar a comunicação entre maternidades e atenção primária, garantir o agendamento do acompanhamento após a alta e capacitar os profissionais responsáveis pelo seguimento. Mesmo recém-nascidos assintomáticos ou com VDRL negativo ao nascimento necessitam acompanhamento adequado, considerando a possibilidade de evolução sorológica posterior. Entre as limitações, destaca-se a exclusão de grande número de crianças sem seguimento adequado, especialmente aquelas tratadas com ceftriaxona, criando possibilidade de viés. Além disso, os grupos pertenciam a períodos diferentes: ceftriaxona em 2015–2016 e penicilina em 2013–2015. Dessa forma, tratamento e período histórico estavam intrinsecamente relacionados, não sendo possível excluir confundimento residual decorrente de mudanças temporais na prática clínica, perfil dos pacientes ou acompanhamento.